Skip to content

Goda nyheter från England!

NHS England (dvs någon sorts motsvarighet till såväl landstingen som TLV i England) har precis skickat ut ett förslag över läkemedel som inte längre bör kunna förskrivas inom primärvården på remissrunda. Denna inskränkning i förskrivningen av 18 olika läkemedel eller läkemedelsgrupper förväntas spara över 136 miljoner pund (plus kostnaden för reserelaterade vaccineringar)! Anledningen till sparivern är att läkemedlen inte har visat en adekvat effekt eller att betydligt billigare alternativ med samma (eller bättre) effekt finns tillgängliga. Från ett svenskt perspektiv är det en del saker som sticker ut i denna sparplan.

  1. NHS England spenderar över 9 miljoner pund på ett läkemedel som drogs in i Storbritannien 2006! Det var i och för sig inte förrän 2011 de sista preparaten som innehöll dextropropoxifen avregistrerades i Sverige, men att licensförskrivning i Storbritannien av denna substans kostade skattebetalarna 9 miljoner pund förra året, 10 år efter att den dragits in från marknaden pga förgiftningsrisken, är udda…
  2. Britterna fick liniment-liknande produkter motsvarande TigerBalsam och Ormsalva utskrivna för över 4 miljoner pund trots att NICE (den brittiska motsvarigheten till SBU) och BNF (kan ses som en sorts kombination av FASS och Kloka Listan) slår fast att de saknar stöd för användning vid muskel- och ledsmärta.
  3. Engelsmännen hämtade ut liotyronin för nästan 35 miljoner pund 2016. I Sverige förskrivs detta sköldkörtelhormon istället för levotyroxin (kanske mer känt som Levaxin) till ca 1,7% av patienterna med hypotyreos — vi får hoppas att mönstret ser annorlunda ut i Storbritannien. Den brittiska sköldkörtelföreningen gick 2015 ut med ett sk position statement där de deklarerade att det inte finns något övertygande stöd för användningen av liotyronin i behandlingen av hypotyreos…
  4. Över 6 miljoner pund spenderades på omega3 produkter (såsom fiskolja) för att behandla vissa former av höga blodfetter och förhindra nya hjärtinfarkter hos drabbade. Detta till trots att NICE funnit att det saknas vetenskapligt stöd för dessa indikationer, likväl som för användningen vid icke-alkoholorsakad fettlever, multipel skleros eller vid sömnproblem hos barn och unga med autism.
  5. Man vill också förhindra recept på specifika läkemedelsformer av två läkemedel. För doxazosin (framför allt använt vid godartad prostataförstoring) anser man att det inte finns någon försvarbar nytta med att använda preparat med modifierad frisättning när priset jämförs med vanliga tabletter vilka visar samma kliniska effekt i studier – förmodat sparbeting nästan 8 miljoner pund. För ACE-hämmaren perindopril används samma resonemang när det gäller preparat innehållande det dyrare argininsaltet i jämförelse med det billigare erbuminsaltet – med en blygsam besparing om strax över 0,5 miljon pund. Det ur det svenska perspektivet intressanta i sammanhanget är att endast de (för NHS England) dyrare läkemedelsformerna finns till försäljning i Sverige…

Fler aspekter går naturligtvis att hitta bland de övriga åtta förslagen, men jag nöjer mig med att avsluta med det som blivit mest diskuterat i medierna: avskaffandet av användningen av homeopatiska läkemedel inom NHS England! Detta är det förslag som pratas om, men också det som kommer spara minst pengar — för trots att svenska homeopater brukar framhålla Storbritannien som ett föregångsland genom möjligheten att förskriva homeopatiska läkemedel i primärvården kostade dessa recept NHS England endast 92 412 pund under förra året. Denna kostnad är nu endast 10% av vad den var för 20 år sedan (med endast 4% av antalet recept jämfört med 1996)… Men visst är det bra att sätta ned foten och erkänna att slutsatsen från House of Commons Science and Technology Committee 2010 fortfarande gäller: användningen av homeopati är inte evidensbaserad och varje upplevd fördel för patienten kan härledas till placeboeffekter.

Annonser

Grader i helvetet

Inom vetenskaplig rapportering är det allra värsta man kan göra att använda någon annans arbete utan att attribuera cred till upphovsforskaren – detta oavsett i vilken form man gör det; översättningar, användning i utbildningssyfte eller satirisering är dömt att fördömas av de peers som uppmärksammar saken. Men är det verkligen samma sak när det gäller Allsång på Skansen?

Jag erkänner att jag är otroligt svag för Shima Niavarani – inte för att jag på något sätt ägnar mig åt stalking, men i alla de sammanhang jag stött på henne, från Stockholms stadsteater till sommarpratare i P1, har jag funnit henne aktningsvärd (det kanske ligger i släkten – jag har ett liknande förhållande till brorsan Shebly efter hans Bagheera) – och detta gör att jag inte kan undra var gränsen går mellan tolkning och plagiat.

Enligt Aftonbladet är produktionen Allsång på Skansen skyldiga till plagiat av Stephen Sondheims musikal Company (dock inte boken av George Furth som ligger till grund för musikalen) i och med Shimas fejkade frieri. Att vart nummer i hela underhållningen genomförs utan erkännande till orginalartist, och att endast flyktig referens till upphovsmän görs i produktionens namn, förbises dock utan problem… Visst kan man moraliskt anse att ett falsk frieri är att klandra, men nog måste man väl kunna kräva av varje tittare på SVT att inse att det är underhållning det handlar om? För min del avslöjades spelet i och med Sanna Nielsens första ton…

Att jämställa detta med plagiat (så vitt jag vet har ingen gjort jämförelsen med vetenskaplig plagiering) är att vara något inskränkt i sitt följande av paradigmet ”sanning framför allt” – jag kan inte låta bli att undra om Tobbe Ek är ute i glashuset och vandrar (jag följer inte hans skriverier). Att göra en konstnärlig tolkning av ett annat konstnärligt verk är något helt annat än att plagiera ett vetenskapligt fynd! Och i denna relativismens tidevarv krävs att även kulturjournalister funderar över vilka växlar man väljer att dra över underhållningens innehåll.

Samvetsfrihet och arbetsgivarlojalitet

Barnmorskan Ellinor Grimmark med hjälp av sitt juridiska ombud, och diverse antiabortrörelser, driver frågan om svenska landstings rätt att stipulera arbetsuppgifter för sin personal till Europadomstolen och hävdar att nekad anställning strider mot hennes mänskliga rättighet till samvetsfrihet i enlighet med religionsutövning. Hur har man kunnat blanda ihop dessa frågor?

Jag har inga problem att förstå om man inte vill medverka vid aborter, kirurgisk antikonception eller skriva ut dagen-efter-piller av religiösa skäl. Men när blev det en mänsklig rättighet att få jobb hos en specifik arbetsgivare?

Enligt svensk lag har alla kvinnor rätt att fritt söka vård för abort (avbrytande av graviditet) fram till vecka 18 utan att bli ifrågasatta. Som yttersta huvudman för svensk vård och varandes statliga myndigheter ska landstingen/regionerna implementera denna lagstiftning. Normalt skulle jag anse att det är upp till en verksamhet att definiera sin omfattning, men det gäller inte landsting/regioner – de ska se till att sjukvården är likvärdig oavsett var i landet Sverige patienten befinner sig. Visst är inte detta alltid fallet i praktiken (se exemplevis tillgången till olika cancerbehandlingar), men frågan om samvetsfrihet blir sekundär här! Om landstinget/regionen anser att de inte kan garantera likvärdig vård om adekvat personal inte är villiga att genomföra alla arbetsuppgifter man är ålagd pga religiös tro måste detta vara ett av de undantag i Europakonventionen om mänskliga rättigheter som undanröjer diskriminering till fördel för skydd av folkhälsan.

Arbetsrättsligt är arbetsvägran ett av få självklara skäl till uppsägning från arbetsgivarsidan. Om en barnmorska alltså inte deklarerar att man kommer att vägra utföra vissa arbetsuppgifter och anställs inom landsting/region torde det vara små möjligheter att få behålla sin anställning när utövande av samvetsfrihet leder till arbetsvägran. Hur kan det då vara en mänsklig rättighet att inte sorteras bort redan innan anställning? Att vägra utföra arbetsuppgifter och därför nekas anställning är inte en diskrimineringsgrund! Hoppas jag verkligen… Men juridik är ju inte någon logisk vetenskap…

Att vara redaktör…

Efter att ha stött på publiceringen av en vida diskrediterad graf över mässlingsincidensen i Kanada mellan 1935 och 1983 på en annan sajt kommenterade jag med följande ”ovidkommande information”:

…anser du inte att det är ohederligt att redovisa en uppenbart felaktig graf? Har du ens använt länken du själv lägger ut? Klickar jag på grafen i länken och läser den hemsidan framgår att grafen inte tar hänsyn till ett informationsbortfall just under perioden då vaccinering infördes.

Dessutom innehöll kommentaren ”otrevliga personangrepp”:

Det här blir ett uppenbart fall av körsbärsplockning och att du inte ens tagit till dig information från den första hemsidan som bilden länkar till i länken du själv gett utan att kommentera sänker förtroendet för dig och [sajten] ytterligare.
Din argumentation blir bara sämre och sämre, men det är klart nöjer man sig med att vara profet i sin egen pulpet spelar det ju ingen roll vad andra tycker. Och jag lär väl inte passera genom granskningsfiltret denna gång heller.

Kommentaren passerade granskningsfiltret men censurerades – och visst är den näst sista meningen ett personangrepp, men den första halvan är en legitim åsikt och den andra halvan en konsekvensbeskrivning bäst beskriven av att kommentaren censurerades – inklusive de legitima frågorna om publiceringsetik och faktagranskning före publicering…

Jag har lämnat följande kommentar som dock sitter fast i moderering sedan den sista april:

Okej – jag plockar bort det jag kan tolka som ”otrevliga personangrepp” men vill ihärda med det som tydligen är ”ovidkommande information”: grafen du använder är sammanställd genom körsbärsplockade datapunkter i grundmaterialet vilket resulterar i en graf som inte avspeglar det faktiska förhållandet.

Utifrån detta faktum försöker jag omformulera mina frågor till dig som redaktör:
Är det inte oetiskt att publicera en graf som konstruerats enkom för att ge en bild av att stödja en åsikt när dess grunddata inte ger sådant stöd?

Att konstruera en dylik graf och publicera den i en vetenskaplig tidskrift skulle klassificeras som forskningsfusk och rendera ett tillbakadragande av artikeln när det framkommit. Hur kommer det sig att du tycker det är okej att publicera denna typ av felinformation på din egen sajt?

Du är enligt deras hemsida ordförande i Svenska Föreningen för Vetenskaplig Homeopati. Tycker du att produktionen av dylika grafer är förenligt med vetenskaplig verksamhet?

För alla som vill rita sin egen graf finns hela data-setet från 1924 till 2014 på den kanadensiska regeringens hemsida. Och den stora frågan kvarstår – hur bekämpar man lögner publicerade på nätet när publicisten inte ens är villig att diskutera sin publiceringsetik?

Kommentera eller inte kommentera…

När jag stöter på bloggar, pressmeddelanden, webartiklar och liknande forum där det vanligen finns direktkontakter till avsändaren uppkommer alltid frågan: kommentera eller inte kommentera?

Ofta blir det ingen kommentar, eftersom jag känner att det inte leder någonstans, men ibland rinner bägaren över och jag kommenterar på sajter jag vet har svårt att ta till sig kritik. Det hände för ett par dagar sedan – en viss sajt dedikerad till homeopati publicerade en nyhet om en klinisk studie vid förkylning. Studien visar ingen skillnad mellan homeopati och placebo på primärutfallet, effektskillnaden på sekundärutfall försvinner redan dagen efter inledd behandling, och vid uppföljningen efter behandlingsslut har de som behandlats med homeopatika fler förkylningssymtom! Detta rapporterade sajten som att ”homeopatisk behandling är effektiv vid övre luftvägsinfektion”…

Jag kommenterade bristerna och undrade om det inte var en dubbelstandard att framhäva denna studie som en framgång när liknande rapportering om konventionella läkemedel hade betraktats i ett helt annat ljus. Redaktören svarade att eftersom det var en dubbelblindad randomiserad studie och p-värdet <0,05 garanterades resultatet.

Jag följde upp med varför jag tyckte bristerna var uppenbara, att p-värdet här nog inte var så mycket att hänga i julgranen alls särskilt med tanke på att det endast var signifikant under den första behandlingsdagen, och att motsvarande brister i en ”push piece” av en studie av ett konventionellt läkemedel hade fått lika svidande kritik. Det här var svaret jag fick:

Att använda ”naturvetenskapens” egna påhittade regler som Rockefellermedicinen med vidhängande kemiindustri har hittat på är ämnade att tysta irriterande konkurenter. Ni använder dessa regler för att tysta oss. Jag ser att det är så och detta sporrar mig ännu mer, att lära mig mer. Och det jag lär mig kommer jag att använda emot er. För saken är den att jag och övriga hundratusentals homeopater runt världen samt miljontals botade patienter vet att homeopati fungerar. Vi vet att homeopati har effekt, men om de som tar sig tolkningsrätten påstår motsatsen. Då är det er det är fel på och inte oss, som erfarenhetsmässigt vet att det fungerar. Och dessutom har vi ett växande antal studier som pekar åt rätt riktning, som visar att homeopatiska läkemedel har effekt.

Så från att ha varit en styrka i studien med DBRCT och signifikans i ett p-värde till att det ändå inte hade spelat någon roll! Redaktören påpekade sedan att hon undrade vem jag var – ”Hur kul är det egentligen att diskutera med en anonym apotekare?” – och att jag skulle komma fram ur skuggorna. Mitt svar att metod- och analyskritiken är oavhängig vem jag är och med upprepning av vilka sakpåståenden jag invänder mot i studien och den aktuella nyhetsrapporteringen är fortfarande 4 dagar senare awaiting moderation… Det må vara tråkigt att diskutera med anonyma kommentatorer, men det är bara fördummande att inte bemöda sig med sakfrågan.

Så ska man kommentera eller inte? Diskussionen i kommentarsfältet på detta blogginlägg innehåller såväl sakliga pros som cons – det är tur att man får välja själv.

Tillägg 19 december

Min svarskommentar är nu publicerad och besvarad! Tyvärr följs den inledande pudeln;

Tack för tillrättavisningen och från och med nu kommer jag att läsa på bättre innan jag skriver någon som helst bedömning om studier i framtiden.

av en lång post hoc apologetisk harang och framläggandet av en ny dåligt genomförd studie… Men man får vara tacksam för det lilla.

Biverkan av biverkningsrapportering

Det är omöjligt att garantera att samtliga biverkningar och effekter har hittats i kliniska prövningar av läkemedel. Av den anledningen är kontinuerlig uppföljning av läkemedelsbehandling och inrapportering av biverkningar till Läkemedelsverket något som borde prioriteras mer. Sedan en tid tillbaka har dessutom inom EU begreppet för vad som ska rapporteras utvidgats till att exv. inkludera missbruk och felanvändning för sjukvårdshuvudmän. Även privatpersoner och apotekspersonal har rätt att lämna in biverkningsrapporter även om skyldigheten bara existerar inom sjukvården. För att informera om biverkningsrapporteringen och få in fler rapporter från allmänheten har Läkemedelsverket nu producerat två informationsfilmer som finns på YouTube.

Alla biverkningsrapporter som kommer in till Läkemedelsverket läggs in i ett system som kallas BiSi (Biverkningar och Signalspaning) för vidare analys och återrapportering till den som har det svenska försäljningstillståndet. Vem som helst kan ta del av den grundläggande informationen som kommer in genom att prenumerera på den kvartalsvisa sammanställningen som Läkemedelsverkets enhet för läkemedelsstatistik producerar. Vad som dock inte alla kan är tydligen att tolka denna kvartalsrapport…

Med lanseringen av HPV- och efter Pandemrix-vaccinet har det etablerats ett, i alla fall i vissa kretsar högljutt, vaccinmotstånd även i Sverige. Det senaste uttrycket för detta använder på helt osakliga grunder (eller i medveten och lögnaktig skrämseltaktik) BiSi:s kvartalsrapporter för att argumentera mot vaccin och vaccinering (se exempelvis här och här). För varje biverkningsrapport sammanställs och meddelas grundläggande information såsom ålder, kön, vad som hänt, om händelsen var allvarlig eller ej samt vilket läkemedel som är aktuellt (samt en hel del information av mer administrativ karaktär). Vad som inte redovisas är den slutgiltiga bedömningen av huruvida händelseförloppet anses vara kopplat specifikt till det aktuella läkemedlet!

Biverkningar som alltså (i vissa fall) ska och (alltid) kan rapporteras för vacciner inkluderar smärta vid injektionsstället, sårinfektion och synkopé. Har dessa alltid ett orsakssamband med vaccinet? Eller kan själva administreringsvägen vara anledningen till de upplevda besvären? Denna kausalitetsbedömning saknas i den kvartalsvisa rapporteringen. Detta har dock inte hindrat vissa från att konstatera att vaccin kan ge livshotande reaktioner ”efter att ha läst igenom Läkemedelsverkets första kvartalsrapport med läkemedelsbiverkningar 2016”…

Biverkningsrapportering är otroligt viktigt, men det gäller också att skilja på spontanrapporteringen och kausalitetsbedömningen! Det gör tydligen inte alla utan ägnar sig hellre åt oinformerad skrämselretorik (eller medvetna lögner)…

Mindre än en månad kvar!

Den 5 november är första dagen då brittiska homeopater i sin marknadsföring måste vara ärliga! Alla påståenden om att homeopater eller homeopati kan behandla medicinska tillstånd måste då backas upp av acceptabel evidens. En evidens som hittills inte har nått upp till nödvändig nivå trots samarbete med Society of Homeopaths i att ta fram underlaget.

Om mindre än en månad blir all marknadsföring (inklusive web och sociala medier) där homeopater ”make either direct or implied claims to treat medical conditions” föremål för sanktioner i Storbritannien om inte ny och adekvat evidens samtidigt presenteras. Detta har Committee of Advertising Practice meddelat via brev till landets homeopater.

Eftersom det nuvarande bevisläget för att homeopati kan behandla något medicinskt tillstånd helt har förkastats bör det dröja länge innan reklamen återkommer. Kanske kan man hoppas på att studierna nu blir bättre med protokoll som faktiskt möjliggör prövning av effekt och säkerhet, att adekvata kontroller finns och att jämförelser görs mot den brittiska good medical practice som gäller för legitimerade läkare.

När får vi se motsvarande beslut från konsumentskyddsorganisationerna i Sverige?