Hoppa till innehåll

Memento mori

Vi är nu på min arbetsplats snart inne på en tredje månad av ”minsta-symtom-obligat”-hemarbete, och nästan lika lång rekommendation att jobba hemifrån om arbetsuppgifterna så tillåter. Samtidigt har Sverige i stort gått från att vara covid19-rädda till att konstatera att there’s no disinfectant as some sunshine!

Jag hoppas verkligen att det inte beror på Trump...

Hemma på min gata i stan har begreppet socialdistansering fullständigt eliminerats till fördel för princess petrol time! (okej – simpelt rosévin för den oinsatte) och hobbyepidemiologens konstaterande att såväl incidens som antalet intensivvårdade patienter har en nedåtgående trend.

Eller hur det nu egentligen är när man ser uppgifterna från regionerna Västra Götaland och Uppsala....

Jag tror fortfarande – jämför med föregående post – att vi inte vet vilken strategi för att minimera skadeverkningarna av covid19 som är den rätta. Debatten domineras av mortalitet – ett mått som ur infektionsperspektiv är särdeles dåligt att använda – och, under de senaste dagarna, mobilitet (i sin simplaste tolkning: hur långt vi kan resa), vilket också säger noll och intet om infektionsrisker. Smittorisk är en multifaktoriell funktion, huvudsakligen beroende av: hur smittsam är sjukdomen (jämför gärna mässling och spetälska/Hanses sjukdom) och hur många individinteraktioner sker mellan infekterade och friska (grunden för Folkhälsomyndighetens sociala distansering såväl som andra länders mer omfattande karantäns isolering). Dessutom handlar det om hur sjuka blir de som är infekterade… Och här någonstans är vi fortfarande kvar i gissningsstadiet!

SCB har den senaste tiden rapporterat att överdödligheten (ungefär ”hur många borde fortfarande vara vid liv om covid19 inte haft ett segertåg över världen) är sannolikt att betrakta som betydande men inte alarmerande – även om den också bör betraktas som underskattad! – jämfört med den baslinje som kan etableras över 2015-2019. Ända fram till april dog i genomsnitt något färre individer jämfört med baslinjen, och överdödligheten under mars var enbart omkring 10%.

Med detta vill jag absolut inte förta den tragedi som vart och enskilt dödsfall innebär, men epidemiologiskt och befolkningsmässigt betyder den kumulativa siffran över bekräftat avlidna i covid19 inte att sjukdomen i sig är extremt dödlig. Under mars i år dog omkring 10% fler individer – oavsett orsak – jämfört med baslinjen 2015–2019, och jämfört med föregående år dog 7,5% färre individer… Och visst är det oroväckande att 44% fler individer dog under april 2020 jämfört med baslinjen 2015–2019, men samtidigt är överdödligheten kontra föregående år ”bara” 26%. Nästan tre fjärdedelar av våra döda under april hade alltså förlorat livet oavsett covid19.

Den relevanta slutsatsen bör således vara att mortalitet är ett oerhört grovt mått på konsekvenserna av en infektionssjukdom! Min uppfattning är – och jag är inte vare sig infektionsspecialist eller epidemiolog utan enbart apotekare, om än möjligtvis något mer utbildad såsom disputerad – att vi vet fortfarande för lite om dynamiken vad gäller sjukdomen covid19 och dess orsakande virus SARS-CoV-2.

Jämfört med SARS (orsakat av SARS-CoV-1) har spridningen varit global – och sålunda sannolikt betydligt högre smittorisk – medan mortaliteten ännu inte tycks vara lika hög som för MERS (orsakat av det till samma familj hörande viruset MERS-CoV).

Hur sjuk man blir i en SARS-CoV-2-infektion är fortfarande helt spekulativt – uppföljning och tolkning av provtagningar kring såväl infektion (eg. PCR-detektion) som antikroppstitrar (avseende både IgG och IgM) saknar adekvat uppföljning och utvärdering på populationsbasis. Varje god vetenskapare måste erkänna denna osäkerhet – även om det naturligtvis står var och en fritt att ha en åsikt i frågan!

För mig handlar frågan dock mest om hur vi kommunicerar denna vetenskapliga osäkerhet till allmänheten? För vem utöver en dedikerad forskare vill leva med vissheten om alla de faktorer som gör vetenskapliga resultat och slutsatser så oerhört tillfälliga innan historien garanterar adekvat utvärdering…

Corona

Från ett öl att avnjuta då och då till en kopieringsapparat som styr våra liv har corona skapat en helt ny verklighet. Alla, och jag menar verkligen alla, tycks bli epidemiologer och virusexperter efter mer än en månads mer eller mindre hårda åtgärder för att stämma i bäcken vad gäller covid-19.

Jag är varken epidemiolog eller virolog, men jag är tillräckligt insatt för att kunna sålla bort de värsta synderna vad gäller professionell bias (ungefär vetenskaplig partiskhet) och ren Dunning-Kruger effekt. Tidigare hjältar har falerat i den offentliga debatten och andra har seglat upp från statstjänstemannens gråa vardag. För jag tror på att ha tillit till Folkhälsomyndigheten. Som har påpekats av andra (exv. här) genomgår vi just nu ett globalt experiment, och den enda sanningen i det konceptet är att ingen sitter inne med svaret! Och då måste vi lyssna till och ha förtroende till experterna…

Det alla sanna experter är väl medvetna om är att sannolikhet och inferens (vanligen översatt som slutledning, vilket oftast tolkas allt för bokstavligt) finns av två slag: frekventistisk, som regleras i huvudsak av matematiska uttryck; och Bayesiansk vilket ämnar ta hänsyn till tidigare erfarenhet. Det senare jämförs i lekmannakretsar ofta till bondförnuft, dock helt utan insikt  om hur korrelation skiljer sig från orsakssamband. De flesta är inte medvetna om att tuppen som inte tror att solen går upp om han gal skiljer sig kraftigt från den som funderar kring om ljudet av hovklapprande består av hästar eller zebror (känner du dig osäker över liknelsen bör du läsa på om Ockhams rakkniv). Min slutsats angående covid-19-epidemin är att vi oavsett ansats saknar tillräcklig kunskap kring hur vi bör hantera den uppkomna situationen. Alltså, tillbaka till det stora experimentet… Och där verkar Sverige ha en god (huruvida den är vinnande eller ej kommer vi inte veta på många månader) strategi i råden från Folkhälsomyndigheten.

Som vanligt är det svårt att leva i ett samhälle som förväntar sig att varje enskild medborgare tar ansvar för sig själv och andra efter att ha fått information om läget – särskilt inte när informationen är naturligt inneboende osäker. Det var och en kan ta ansvar för och göra är dock att efter absolut bästa förmåga följa Folkhälsomyndighetens rekommendationer och upprätthålla social distansering och självisolering.

Vi kommer inte veta om det är absolut rätt förrän krisen är över och vetenskapligt jämförbara (i motsats till fylleriövningar där ojämförbara tal jämförs) uppgifter kan utvärderas. Och för allt som räknas i världen, tro inte på de som hänvisar till tidigare influensaepidemier såsom spanska sjukan! Utöver att datan starkt kan ifrågasättas är dagens virusutbrott också orsakat av ett helt annan typ av virus. Något som kan vara ämnet för en helt annan blogg…

Samtidigt eller alltid?

Fentanylanaloger är otroligt potenta opioider och två bröder fälldes i maj 2018 av Södertörns tingsrätt för vållande till annans död efter att ha sålt sådana och andra substanser med farmakologiska effekter motsvarande narkotikaklassade ämnen. Vid tidpunkten för försäljningen var fentanylanalogerna inte narkotikaklassade, men under samma period har de hanterat såväl narkotikaklassade substanser som ämnen vilka klassats som hälsofarlig vara. De kan (åtminstone enligt mig) omöjligen ha varit okunniga om riskerna. Bara att hantera fentanylanaloger i bulk kan potentiellt innebära livsfara om olyckan är framme. En vanlig receptfri tablett paracetamol (exv. Alvedon och Panodil) innehåller 500 milligram aktiv substans – mindre än en sjundedel av vikten av ett 1-kronorsmynt. När det gäller dosering av fentanyl används doser som är 625-5000 gånger mindre än så, och för någon som inte har utvecklat tillvänjning till opioideffekter kan en dos 250 gånger lägre än i en tablett paracetamol vara dödlig.

Hovrätten har fastslagit domen men överklagandet från en av bröderna avgörs i dagarna i Högsta domstolen. Hans nya advokat ämnar (enligt exempelvis DN) argumentera att försäljaren inte har något ansvar om kunden misstar en potentiellt livsfarlig produkt för en mindre riskabel med hänvisning till ett 90 år gammalt avgörande om en sammanblandning (jag har inte läst domen utan förlitar mig här på redogörelsen i Dagens Nyheter!) mellan ogräsmedel och salt…

Att upprätthålla ett sådant ställningstagande skulle rasera allt konsumentskydd – som åtminstone inom läkemedelsområdet är betydligt yngre än 90 år! – och potentiellt lämna köpare respektive patienter helt i händerna på lurendrejare och kvacksalvare. Man skulle inte längre behöva fundera kring kliniska prövningar och evidens för effekt av läkemedel – så länge jag inte vet riskerna är det upp till användaren att förstå om det kan vara skadligt att ta mitt sålda preparat! Vilken fantastisk värld vi skulle återvända till…

Att sälja två produkter som till det yttre liknar varandra må innebära en risk för köparen – det är därför vi inte längre får sälja läkemedel som liknar godis (exempelvis maskmedel i form av choklad – bildgoogla!) eller ”mother’s little helper” – och har lett till krav om riskmärkning för en lång rad produkter för att undvika skador. Men det är inte vad dessa bröder har gjort. De har inte sålt ogräsmedel och salt – de har sålt mer eller mindre oprövade substanser med klart förväntade farmakologiska effekter vilka många gånger har varit känt riskabla med minimalt tagande av ett försäljaransvar (särskilt vad gäller opioider såsom fentanylanaloger!).

I en tid när okunniga individer som inte förstår att de saknar kunskap för att bedöma orsakssamband argumenterar att de för fram sanna argument helt och hållet baserade på anekdotiska uppgifter, och därmed förkastar all sammantagen kvalitativ vetenskaplig evidens (se exempelvis kommentarerna på denna vaccinblogg) måste det finnas någon rim och reson även i juridiken. Det finns ingen annan rimlig användning av fentanylanaloger annat än som missbruksmedel eller läkemedel – att då hävda att köparen ska skylla sig själv eftersom produkterna inte uttryckligen är olagliga finner jag osmakligt. Men så är jag inte heller försvarsadvokat utan kan ha ett betydligt enklare förhållande till min yrkesetik…

1%-arna

Vanligen diskuteras den enstaka procent av befolkningen som har högst förmögenhet när det kommer till befolkningsbegreppet ”1%-arna”, men det skulle lika väl kunna handla om svenskarna som genomför ”skönhetsingrepp”.

Vad som är viktigt att skilja på här är kirurgiska ingrepp som kräver legitimerad personal – vanligen i flera steg med läkare som kirurger och anestesiologer med specialutbildade medhjälpare som operationssjuksköterskor – och de som inte kräver annat än möjligen ospecificerad diplomering.

För även om det inte förväntas vara livshotande att fylla rynkorna med hyaluronsyra eller räta ut pannan med botulinumtoxin, tycks det som om oväntat få ens tänker på riskerna. Och det kan inte nog poängteras – att i kosmetiskt syfte injicera ämnen i huden kräver ingen som helst medicinsk utbildning!

För att behandla migrän, inkontinens eller cerebral pares med injektioner av botulinumtoxin förväntas i allmänhet erfarenhet av dylik (låt oss i alla fall säga av handledd) medicinsk behandling. Dock betraktas att strama upp en panna eller annan ansiktsmuskulatur som ”kosmetisk” intervention. Och även om en gomspalt inte förväntas behandlas av annat än legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, är det helt okej att vem som helst kan injicera ett av världens dödligaste toxiner för att släta ut våra kråksparkar…

Vad är egentligen rimligt? Och vilka konsekvenser ska den skattefinansierade vården hantera inom sina budgetramar?

Som farmakognost av ett mer grönt än mikroskopiskt (eller i fallet hyaluronsyra animaliskt) anslag har jag en tendens att tycka att leverpåverkan av örtmediciner hamnar högre på prioriteringslistan än frivillig, kosmetisk intervention av icke-legitimerad personal. Men jag inbillar mig att jag är ödmjuk nog att ändra mig för adekvata argument – så vad tycker egentligen svenska skattebetalare (som allra minst genom momsfrihet subventionerar medicinsk verksamhet)?

Hanne Kjöller och krisen i vården

En numera pensionerad kollega introducerade mig till Hanne Kjöller för några år sedan, och idag publicerade hon en ledartext för DN som berör mycket av vad som rör sig i min skalle för tillfället. Jag fortsätter att tycka om dessa texter…

Vad beror egentligen krisen på? Det finns så många bottnar att utforska i denna fråga och lösningen är sannolikt allt annat än enkel. Men Hanne beskriver en utveckling som resonerar kring min egen arbetssituation.

Hon anför att algoritmer – i hennes ledarkrönika huvudsakligen benämnda ”larm” – utgör ett verksamhetsstöd som oproportioneligt ökar arbetsbelastningen på sjukhusens akutmottagningar. Och hon har en poäng i att sjukvårdsframsteg är en del i problematiken, men för mig seglar en annan framtid upp som de stora utmaningarna inför framtiden.

För tillfället finns – enligt min numer ”sideline”-uppfattning (jag har varit mer än genomsnittligt involverad i grundutbildningar inom farmaci tidigare, men tiden går) – en trend att utbildning ska fokusera på färdigheter istället för kunskaper. Och det har seglat upp som den största belastningen i mitt yrkesutövande. Vad behöver farmaceuter och läkare kunna?

Det är en helt annan fråga än ”vad förväntas en farmaceut eller läkare göra”, något som kräver helt andra utbildningar än de professionella. I mitt stilla sinne ämnar de två legitimerade yrkena att uppfylla följande åtaganden: en farmaceut ska kunna erbjuda tjänster för en optimerad läkemedelsbehandling – rätt läkemedel i rätt dos till rätt patient; och en läkare ska överväga orsaken till patientens problem och föreslå och följa upp dess behandling – diagnostisering och ordination av eventuell läkemedelsbehandling.

Det betyder att farmaceuter behöver kunna farmakologi, farmakodynamik, farmakokinetik och de underliggande vetenskapsområdena för dessa områden. Läkaren behöver förstå fysiologi, patologi och farmakologi. Jag vet inte om detta längre implementeras i grundutbildningarna…

Sen ett par år tillbaka jobbar jag i klinisk periferi – jag hjälper sjukvårdspersonal och allmänhet med frågor om akuta tillbud med läkemedel, kemikalier och andra exponeringar. Det har blivit en allt större utmaning… Och jag tror att det beror på en kunskapsbrist!

När det gäller allmänheten utgör den absolut största utmaningen ”Google University” – vem som helst kan söka fram information om risker kring exponeringar av läkemedel och kemikalier (och alla andra typer av potentiella intag). Men när det gäller sjukvårdskontakterna uppkommer frågan om kunskap allt oftare – en dubbeldosering inom ett par timmar innebär nästan aldrig någon risk. Frågan om huruvida särskilda åtgärder behöver vidtas är full acceptabel från allmänheten. Av regulatoriska skäl är det viktigt att bipacksedeln säger att man ska kontakta sjukvården vid fel- eller överdosering.

Riskbedömning är en professionell verksamhet och Giftinformationscentralen och Läkemedelsupplysningen utgör fantastiska resurser för den ointroducerade! Men sjukvårdspersonal borde ha med sig viss grundkunskap… Visst är det svårt att hålla koll på alla typer av exponeringar och tillbud, men ett minimum av krav på legitimerad (eller nästan legitimerad vad gäller AT-läkare och vikarierande UL-tjänster) är att man i alla fall borde kunna bedömma riskerna av normaldosering för vanligen förekommande läkemedel.

Så var ligger egentligen orsaken för den svenska vårdkrisen? Hanne Kjöller funderar kring standardiserade vårdförlopp – jag funderar kring bristande kunskap som bortprioriterats till förmån för färdigheter…

8 år senare

Det går upp och ner i aktivitet vad gäller denna blogg – och nu har det gått åtta år sedan det första inlägget… Det är inte alltid jag klarar av att  vara helt objektiv och ibland hamnar jag långt utanför det förmodade ämnesområdet – men till och från har jag i alla fall klarat av att komma med ett eller annat (i mitt tycke) relevant inlägg under åren.

Ett nytt decennium har nu börjat och kanske kan antalet publiceringar öka igen – inga garantier dock… Jag arbetar ju numer inom en verksamhet som är mer omskriven av lagar och regleringar än någonsin tidigare, trots att nyhetsvärdet från tid till annan är större än någonsin!

Så gott farmaceutiskt och medicinskt nytt år – må vi alla bli lite bättre på det vi gör!

K som i cancer

Vad gör man med en cancerdiagnos?

Frågan är inte lätt vare sig för patienten eller anhöriga, och orsaken är mångfasetterad. Socialt är cancersjukdomar fortfarande extremt starkt förknippade med döden. Cancer är dock inte en enskild sjukdom – begreppet grundar sig idag i förekomsten av celler som delar sig ohämmat och som saknar en eller flera kontrollfunktioner för celldelning. Det betyder att sjukdomen i stort handlar om vilka celler som blivit ”odödliga” och vilka funktioner för att upprätthålla denna ”odödlighet” som är påverkade. Att diagnosticeras med ”cancer” är alltså en fråga om typ och gradering.

Graderingen är en sorts bedömning av allvarlighetsgrad. När det gäller solida tumörer (för de flesta den klassiska cancersjukdomen) handlar graderingen ofta om hur pass spridd tumörsjukdomen är – en enskild lokaliserad tumör innebär större chans för att kirurgiskt avlägsnande är botande (kurativ kirurgi), om tumören trängt igenom flera olika cellager men inte spridit sig till flera platser i kroppen kan strålning och cellgifter vara botande, men sen blir det mer problematiskt. Och vissa typer av cancer från specifika cellpopulationer är fortfarande en utmaning vad gäller all behandling.

Tills nyligen har behandling av cancer handlat mycket om att utnyttja cancercellers brist på ”räddningsfunktioner”. För det är i allmänhet en stor kostnad för celler att bli odödliga – de förlorar grundläggande system som normalt rättar till biokemiska fel eller driver cellen att begå vad som kallas ”programmerat självmord”. Termen är semantiskt drastisk, men det handlar om att en cell som förlorar kontrollfunktioner för sin delning eller avsedda funktion helt enkelt stänger ned livsuppehållande funktioner och låter kroppen ersätta den med en cell som har normala funktioner för det nödvändiga syftet.

Det har varit en i många fall framgångsrik strategi. De så kallade ”cellgifterna” har haft framgång i att behandla många cancersjukdomar (exempelvis överlever 80% av patienter med terapikänsliga barnleukemier med modern behandling), men lider av att cancerceller i många avseenden beter sig som mikroorganismer – all behandling innebär en viss risk för resistensutveckling där behandlingen förlorar sin terapeutiska funktion. En återkommande tumörsjukdom kan alltså vara obehandlingsbar med samma terapi som tidigare tvingade fram en klar förbättring utan förvärrande symtom. Detta är en av anledningarna till att man inte ”friskförklaras” från en bekräftad cancerdiagnos tidigare än fem år från ”avsaknad av sjukdom och förekomst av cancerceller”.

Med genombrottet för Herceptin (trastuzumab) startade en ny era i cancerbehandling, som har följts upp av så kallade kinashämmare (exv. imatinib). Dessa antikroppar eller enzymhämmare verkar framförallt i specifika typer av celler, de är målinriktade terapier. Problemet med dem är att utvecklingen av dessa terapier är kantat av utmaningar – exakt hur specifika är deras effekter? I vilka fall av sjukdom är de effektivare än annan behandling? För sjukvården är det en utmaning hur  man tacklar uppfattningar om att ”bröstcancer” och ”leukemi” (för respektive trastuzumab och imatinib) enkelt kan behandlas med dessa moderna läkemedel. Men modernitet och selektivitet måste ställas i relation till diversiteten i begrepp som ”bröstcancer” och ”leukemi”. Här krävs tydlighet från sjukvården om diagnos och behandlingsmöjligheter, och förståelse av patienter och anhöriga att mediarapportering inte i huvudsak handlar om framgångar i kampen mot ”cancer”.

Jag disputerade i gränslandet för cancerterapier, och har nyligen drabbats av närstående familj och vänner som fått cancerdiagnoser. Trots min forskningsbakgrund har det varit en utmaning att förklara varför utfallet blev som det blev – helt utan att ha haft djupare tillgång till journaler och sjukdomshistoria. Varför förlorade vi vissa medan andra överlevde och förväntas friskförklaras om fem år? Det är omöjligt att svara på och min personliga trygghet landar i att lita på din läkare, särskilt din onkolog!

Hur står det då till i kampen att förebygga eller tidigt upptäcka (dvs i stadier där aktiv behandling visat sig framgångsrikt) cancer. Inte heller här finns något enkelt svar. HPV-vaccination minskar definitivt infektioner med kondylom, vilket avseende de absolut vanligaste cancerassocierade virusstammarna minskar framtida livmoderhalscancerfall. Screening för höga halter prostata-specifikt antigen (PSA) är inte lika absolut en faktor för minskad prostatacancer, och diagnostiseringen kompliceras av att män dör med oupptäckt prostatacancer av helt andra orsaker. Samma sak gäller i viss utsträckning den pågående screeningen för bröstcancer. Så kallade ”täta bröst” innebär en risk för att bröstcancer inte upptäcks effektivt i standardiserade undersökningar. Forskning pågår dock!