Skip to content

Ännu mindre homeopati i England

Det offentliga sjukvårdssystemet i England drivs av National Health Service som i stort är uppdelat i många så kallade NHS Trusts vilka fattar beslut om vilken vård som ska finansieras i just deras upptagningsområde. Förespråkare för homeopati brukar lyfta fram att det finns gott om General Practitioners (husläkare) som använder homeopati och att homeopatika omfattas av ersättningssystemet för läkemedel. Men nu är det dags att överge Storbritannien som en homeopatisk förebild.

I juni fattade NHS Liverpool beslutet att upphöra med finansieringen av homeopati! Detta är så vitt jag vet den första trust som bestämmer sig för att faktiskt avhända sig denna ovetenskapliga terapi som inte lyckats visa några objektiva resultat i två parlamentariska utredningar i Storbritannien. Och fler sådana här beslut kan komma redan i år när andra trusts omvärderar sina utgifter.

Sedan millenieskiftet har antalet förskrivningar av homeopatika i England och Skottland minskat med 87% och var förra året runt ca 20 000 stycken. Kostnaden för dessa recept har gått från drygt 900 000 till ca 140 000 pund per år. Av de fem homeopatiska sjukhus som drevs inom NHS finns idag bara  Royal London Hospital for Integrated Medicine, tidigare Royal London Homeopatic Hospital fram till 2010, kvar (två sjukhus erbjuder fortfarande  homeopati inom dagvården). Den totala kostnaden för homeopati inom NHS uppskattades 2010 till mellan 3–4 miljoner pund om året – då fanns fortfarande fyra sjukhus med homeopatiska vårdavdelningar.

Psykolog kidnappar resultat

När det gäller rapportering av vetenskapliga resultat finns det få saker som stör mig mer än när rapportören inte bara körsbärsplockar resultat till stöd för sitt reonemang utan dessutom för fram slutsatser som författarna själva uttalat att man inte kan dra baserat på originalpublikationens data!

Debatten kring vad autismspektrumstörningar (autism spectrum disorders, ASD) beror på och hur de ska behandlas är fortfarande livaktig. I stor utsträckning verkar många dock debattera utifrån moraliska uppfattningar istället för vetenskapliga. Ett sådant exempel är psykologen och doktorn i psykologi Lars Lundströms debattartikel i Aftonbladet den 13 augusti. Hans inlägg är en reaktion på en nyhet i DN den 28 juli om screening av intagna vid Kriminalvårdens anstalter i syfte att erbjuda medicinsk behandling till tidigare odiagnosticerade individer med ASD. Som stöd för screeningen hänvisas till forskning från myndigheten och Karolinska institutet om återanpassning till samhället utan eller under läkemedelsbehandling för ASD. Jag tänker inte kommentera denna screening eller studierna som ligger till grund för beslutet, men jag tänker kommentera delar av dr Lundströms argumentation.

Huvudargumentet mot att erbjuda medicinering till ASD-personer tycks vara att psykologen hakat upp sig på att substanserna som används är narkotikaklassade. Han påtalar att organisationen Kriminellas Revansch i Samhället som ett av fyra honnörsord har drogfrihet, och insinuerar att man genom att använda medicinering utesluts från organisationens stöd. Jag vet inte hur det ligger till i praktiken, KRIS hemsida stipulerar att man ”strävar efter att leva ett drogfritt liv”, och jag hoppas att de har förståelse för skillnaden mellan lagligt förskrivna medicineringar och olaglig (icke-förskriven) användning av narkotikaklassade substanser.

Psykologen slriver vidare att preparaten ”enligt europeiska läkemedelsmyndigheters prövning kan orsaka aggression, depression, ångest, maniska tillstånd och hjärtproblem”. Detta påstående visar antingen att dr Lundström inte kan något alls om läkemedel eller att han inte drar sig för att klippa och klistra utan hänsyn till sanningen för att ta hem retoriska poänger. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) gör inga prövningar. Företagen lämnar information som ligger till grund för huruvida ett läkemedel ska få säljas och (vanligen den nationella) läkemedelsmyndigheten värderar huruvida preparatets risk-nytta-profil är så fördelaktig att tillstånd ska lämnas. En stor del av denna information handlar om vilka effekter som ses under användning i studier – så väl positiva som negativa och registrerade helt utan värdering av om det föreligger ett kausalt samband mellan använding och upplevd effekt. De negativa effekterna anges sedan i preparatets biverkningsprofil i graderingar av hur ofta de rapporterats i studierna. För allvarliga biverkningar görs utredningar om orsakssamband, exempelvis för att upptäcka doseringsproblem och möjliga riskgrupper. Noteras kan ju att aggression, depression, ångest och maniska tillstånd inte är helt ovanliga som symtom vilka initierar ASD-utredningar…

Lars Lundström hävdar vidare synen på ASD som ”ett ärftligt neuropsykiatriskt handikapp orsakat av kemisk obalans i hjärnan” med den ”rent biologiska definition som utesluter psykosociala faktorer” skulle vara unik för Sverige. Detta är ett åsiktspåstående som han försöker rättfärdiga genom ett annat, nämligen: ”eftersom varken ärftlighet eller kemisk obalans kunnat beläggas. Detta enligt Allen Frances, tidigare chef för den amerikanska diagnosmanualen DSM”. Att avsluta med en odefinierad auktoritetsargument inger sällan respekt i en debatt… Jag tror dessutom att psykologen blandar ihop olika saker här (eller begår återigen synden att ta hem retoriska poäng genom medvetet användande av värdeladdade ord). Det är skillnad på genetiska orsaker och ärftlighet. Att det finns en påtaglig genetisk komponent för flera ASD-tillstånd är inte unikt för Sverige. Att denna genetiska komponent skulle kunna tolkas som ”kemisk obalans i hjärnan” är heller inget som är unikt för Sverige. Eftersom psykologen inte närmre definierat vad han menar med kemisk obalans och vilka bevis som skulle kunna belägga en sådan går vi raskt vidare till själva kidnappningen av resultat i hans argumentation.

Doktorn i psykologi avslutar sin argumentation med följande stycke:

Den respekterade forskaren Nora Volkow har konstaterat att efter ett års adhd-medicinering återfinns i hjärnan 25 procent mer av ett protein som transporterar bort dopamin. Detta ger behov av allt högre doser samt försvårade adhd-problem när medicinering upphör. Utan medicinering uppkommer inte denna förändring.

Jag antar att detta är taget ifrån denna publikation av Wang, Volkow & al., i PLoS ONE publicerad i maj 2013.  Här har man med hjälp av PET-teknik studerat förekomst av proteinet DAT. Man kan säga att det ansvarar för att återvinna dopamin efter att nerver i hjärnan använt denna substans för att kommunicera med varandra. Dopamin släpps ut från en nervcell, binder till receptorer på en annan nervcell och kopplar på så sätt vidare signalen. När dopaminet sedan släpper från receptorerna samlar DAT upp det för att enkelt möjliggöra en ny signal och för att dopaminet inte ska ligga kvar och  utlösa en ny reaktion i sig utan någon nervimpuls. För drygt 15 år sedan visades att DAT kunde vara uppreglerat hos personer med ASD. Detta betyder att fler molekyler av DAT finns vilket ger lägre halter av dopamin på grund av effektivare återanvändning. Det idag globalt vanligaste läkemedlet vid ASD är metylfenidat. Denna substans binder till DAT och hindrar proteinet från att ta upp och återanvända frisatt dopamin. Med hjälp av PET-teknik (och den närbesläktade varianten SPECT) har Volkow och andra tydligt visat att metylfenidat ökar fritt dopamin i hjärnan. För de allra flesta är detta evidens för att en ”kemisk obalans” bidrar till uppkomsten av ASD…

Eftersom DAT har en hushållningsfunktion regleras dess förekomst normalt jämfört med hur mycket fritt dopamin som finns mellan nervcellerna. Finns bara lite grann behövs få DAT-molekyler, finns det stora mängder tillverkar kroppen fler enheter DAT. Detta fenomen studerades alltså i den ovan angivna, och antagligen av Lundström citerade, undersökningen. Författarna drar idock nte samma slutsatser som de psykologen Lars förfram i sin debattartikel. Istället för ”detta ger behov av allt högre doser samt försvårade adhd-problem när medicineringen upphör” skriver de att man kan misstänka att det ”could result in further decreases in dopaminergic signaling when the individual with ADHD is not medicated” och att ”this could result in more severe inattention and the need for higher doses of medication”. Men eftersom detta inte är studerat av författarna konkluderar de ”Studies are necessary to test if DAT down-regulate after MPH discontinuation and the time necessary for their recovery”. Jag hoppas att dr Lundström varit lat och inte tänkt efter ordentligt när han formulerade sin slutkläm, man vill ju gärna tro gott om människor ãven när deras argumentation brister.

Frågan vad som orsakar alla facetter av ASD och vilken behandling som är bäst är inte avgjord. Att 50-70% av patienter upplever klara förbättringar av metylfenidat ger ett i mitt tycke tämligen påtagligt stöd för att genetiska faktorer och ”kemiska obalanser” troligen har stor inverkan. Jag tror dock inte att medicinering är det allena rådande svaret, och hur långvarig behandling med centralstimulerande medel fungerar i långa loppet behöver definitivt studeras mera. Huruvida interner ska screenas eller inte har jag ingen åsikt om, men debatten bör använda konsistenta argument där betydelsen av vetenskapliga resultat inte kidnappas ur sitt sammanhang. Särskilt inte när detta sammanhang stipulativt har förkastats tidigare i debattörens egen text…

Valda referenser

  • Wang, Volkow, Wigal, Kollins, Newcorn, Telang, Logan, Jayne, Wong, Han, Fowler, Zhu, Swanson (2013) Long-term stimulant treatment affects brain dopamine transporter level in patients with attention deficit hyperactive disorder. PLoS ONE 8(5): e63023.
  • Volkow, Wang, Tomasi, Kollins, Wigal, Newcorn, Telang, Fowler, Logan, Wong, Swanson (2012) Methylphenidate-elicited dopamine increases in ventral striatum are associated with long-term symptom improvment in adults with attention deficit hyperactivity disorder. J Neurosci 32(3): 841-849.
  • Volkow, Fowler, Wang, Ding, Gatley (2002) Mechanism of action of methylphenidate: insights from PET imaging studies. J Attention Disorders 6(suppl. 1): S31-S43.
  • Volkow, Wang, Fowler, Logan, Gerasimov, Maynard, Ding, Gatley, Gifford, Franceschi (2001) Therapeutic doses of oral methylphenidate significantly increase extracellular dopamine in the human brain. J Neurosci 21: RC121.
  • Dougherty, Bonab, Spencer, Rauch, Madras, Fischman (1999) Dopamine transporter density in patients with attention deficit hyperactivity disorder. Lancet 354(25): 2132-2133.

16.2 – debattdebaklet!

I EUs läkemedelsdirektiv (2001/83/EG) finns det en liten artikel som ger varje stat inom unionen möjlighet att registrera homeopatiska preparat med angivna indikationer, i form av injektionspreparat och i spädningar som inte garanterar att medlet är ofarligt. Denna registrering kan då ske helt utan krav på effekt- och säkerhetsstudier, men varje stat är fri att (om de inför artikel 16.2) utforma den i enlighet med de terapeutiska traditioner som finns inom dess gränser. Tyvärr är det inte detta debatten har kommit att handla om…

Sverige har en försvinnande liten användning och spridning av homeopatiska preparat. Kanske tack vare att begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” funnits med i instruktionerna för reglerade sjukvårdsyrken i över 125 år. Kanske för att de under lång tid inte reglerades i läkemedelslagen. Men det har i dryga 30 år funnits en plats där användningen har varit en ”omistlig del av vårdkonceptet” – Vidarkliniken. Ett koncept som inte vilar på ”vetenskap och beprövad erfarenhet” utan på den livsfilosofi som går under benämningen antroposofi. Denna institution har  sedan den då nya läkemedelslagen (SFS 1992:859) bland annat införlivade homeopatiska medel haft dispens för användning av preparaten i tillverkarna Weledas och Walas kataloger. Dessa företag tillverkar antroposofiska medel varav vissa är avsedda för injektion och vissa bereds enligt homeopatiska metoder. Denna dispens har regeringen ålagts att avsluta av EU-domstolen som slagit fast att antroposofiska medel är att betrakta som läkemedel och alltså ska behandlas i enlighet med läkemedelsdirektivet som saknar dispensmöjligheter för sina regler. Domstolen har också slagit fast att antroposofiska medel som bereds i enlighet med en homeopatisk metod och finns beskrivna i erkända handböcker är att betrakta som homeopatika. Vad Vidarklinikens företrädare har gjort med debatten är att bortse från detta sista ställningstagande och drivit den felaktiga tesen att de preparat de idag använder helt enkelt ska betraktas som homeopatika – dock alltid med att snabbt förleda diskussionen in på avvägar om att antroposofisk vård inte är homeopati.

Vidarkliniken har valt att lägga sakfrågan åtsidan till förmån för en diskussion om patientnöjdhet och omvårdnadsteori. Istället för att argumentera utifrån den aktuella läkemedelslagstiftningen inom EU har man lyft fram kritiserade och icke-bindande policy dokument från WHO, ännu icke fattade beslut vid inrikesministeriet i Schweiz och studier de varit delaktiga i som på intet sätt visar på vilket sätt antroposofiska medel är ”omistliga” i vården, exempelvis i sin debattartikel på Altinget.

Jag skulle inte tveka att lägga in mig hos antroposoferna i Järna om jag fick chansen som svårt sjuk. Jag tvivlar inte på att jag skulle vara mycket nöjd med bemötande och omvårdnad samt att jag skulle må bättre av fysisk aktivitet och social samvaro.Men jag skulle betacka mig för injektion av lösningar vars innehåll och effekt på samtliga naturvetenskapliga grunder kan ifrågasättas. Det är inte den multimodala och patientcentrarade synen på behandling jag kritiserar – det är användningen av medel vars evidens som ”omistliga” är obefintlig.

…och Vidarklinikens företrädares och försvarares debatteknik som uppenbarligen baseras på ignorans eller uppsåtlig vilja att förleda, förstås.

Sverige behöver inte implementera artikel 16.2, den nationella användningen av homeopatiska medel med indikation, för injektion och i utspädningar som inte garanterar att preparaten är ofarliga har använts vid en enskild klinik de senaste dryga 20 åren. En klinik som inte kan visa att de är ”omistliga” inom sjukvården och dessutom i desperation över att förlora majoriteten av sina läkemedel när dispensen från att uppfylla läkemedelslagstiftningen går ut (oavsett implementering eller ej av artikel 16.2!) inte ens vill föra en saklig debatt. Detta ger inte några starka grunder för att ”i enlighet med principer och särdrag som utmärker homeopatin” i Sverige!

Forskning vs sjukvård

Historien kring de stamklädda plastluftstruparna är långt ifrån över och mycket är fortfarande oklart. Argumenten ”mot” fullkomligt haglar medan argumenten ”för” i huvudsak betraktas som försök till cover up och skönmålning för att rädda Karolinska Institutets rykte. Jag är inte kirurg (eller ens läkare), jobbar mycket långt ut på yttersta kanten av klinisk verksamhet och har inte blivit professor inom svensk akademi. Jag är apotekare, disputerad inom läkemedelsutveckling och min forskarbana har gett mig förmånen att kontinuerligt fundera över var gränsen mellan forskning och praktisk applikation egentligen går för olika vetenskaper. Jag har också varit tvungen att arbeta med de regulatoriska ramarna för forskning kring produkter som ska användas av, på eller i människor. Den här texten är framför allt en reaktion på professor Stefan Einhorns inlägg på Aftonbladet debatt den 5 februari om huruvida KIs rektor Anders Hamsten är utsatt för ett drev, men kommer också beröra andra argument som förts fram.

Professor Einhorns ståndpunkt är att Anders Hamsten inte behöver lämna sin post – min åsikt är att han har i journalistiska sammanhang uppvisat sådana brister att förtroendet för honom är fullständigt förbrukat och någon annan måste ta ansvaret för KIs verksamhet från och med nu. Som rektor förutsätter jag att Hamsten har läst de tusentals sidor som legat till grund för såväl anmälan om oredlighet och utredningen av emeritusprofessor Bengt Gerdin, som Paolo Macchiarinis svar på dessa. Bengt Gerdin har enligt egen uppgift gjort det utan att ha kommit fram till annan slutsats än i sin ursprungliga utredning. Denna ståndpunkt i kombination med de uppgifter som framkommit i dokumentären Experimentet av Bosse Lindquist visar på uppenbarliga brister i hur KI har hanterat saken. Då Anders Hamsten har hanterat detta genom att komma med omskrivningar och förminskande kommentarer, inte har lämnat några indikationer på att vilja erkänna huruvida han fattat beslut på oinformerad grund utan vidhållit att den samlade bedömningen frikänt Macchiarinis verksamhet från oredlighet även om brister förekommit behöver han nu ta ansvar för detta och lämna sin plats till förfogande. Så kraftiga missbedömningar utan erkännande om delaktighet i felaktiga beslut är ohjälpligt förtroendeskadande för förmågan att följa upp och efter behov vidta nödvändiga åtgärder.

Det ofta använda argumentet, av såväl Anders Hamsten som Stefan Einhorn, att det föreligger en skillnad i forskningen vid Karolinska Institutet och sjukvården vid Karolinska Sjukhuset är ett ypperligt exempel på åsikter som brister i stringens i denna historia och som talar emot att Anders Hamsten är kompetent att fortsätta leda ett svenskt universitet. All sjukvård är inte forskning, och oprövade sjukvårdsinsatser måste kunna genomföras utan att etiska prövningar och tillstånd från myndigheter inhämtas. Detta kan dock inte ens med god vilja vara ett bärigt argument i fallet om plastluftstruparna. Att tala om livräddande vård med stamcellsbadade, syntetiska konstruktioner som opereras in i människor med hänvisning till att detta är sjukvård och inte kräver erforderliga tillstånd är en logisk kullerbytta av osannolik gymnastisk ekvilibristik. Då det i hela historien måste stått klart att målet var att sätta in dessa konstgjorda luftstrupar i människor är det fullkomligt ofattbart att själva proceduren nu helt plötsligt inte är en del i den forskning som Paolo Macchiarinis grupp bedrivit på KI. För detta måste Anders Hamsten avgå och lämna över till någon annan som kan se till att KI implementerar rutiner och efterföljer de lagar som ska säkra patientsäkerheten i forskning på människor.

Stefan Einhorn framför i sin debattartikel som argument mot att Anders Hamsten att eftersom regelverket kring att universitet själva ska utreda oredlighet och forskningsfusk är bristfälligt inte ska belasta KI med ansvar utan att det är bra att detta nu diskuteras och kan leda till en oberoende organisation förhoppningsvis instiftas. Men nog måste KI lastas för att de uppenbarligen här har brustit i det ansvaret! Argumentet tillhör kategorin som matar konspirationsteoretikerna.

Vidare argumenterar han att det inte är brukligt att kontrollera uppgifter i CVn vid anställning… Man blir ju helt stum om detta är regel för anställda vid KI. Jag har sökt ett antal tjänster inom akademiska institutioner i såväl Sverige som utomlands, i alla fall där jag kommit så långt att jag faktiskt har konkurrerat om positionen har jag varit tvungen att styrka mina påståenden i CVt med utdrag ur betygsdatabaser, kopior på examens- och anställningsbevis samt varit tvungen att lämna referenter som kan kontaktas. Visst kanske dessa bara blivit mappvärmare i något arkivskåp utan åtgärd, men beskrivningen Einhorn lämnar i sin debattartikel gör att jag inte vet om jag ska ångra eller vara glad över att aldrig ha sökt tjänst vid KI.

Det finns dock bitar i Stefan Einhorns debattartikel jag håller med om som är viktiga att beakta. Alla anställda inom KI och KS (för här är det plötsligt ingen skillnad mellan organisationerna i professor Einhorns argumentation) kan omöjligt lastas för de aktuella snedstegen. Att det internationella ryktet skulle vara krossat tror jag är ett övergående och i första hand journalistiskt fenomen. Kompetensen hos de tusentals akademiker anställda vid KI elimineras ju inte i ett slag för att de är anställda vid samma universitet som Paolo Macchiarini och har en rektor som Anders Hamsten.

Det är följaktligen också onödigt att kräva ett moratorium på utdelning av nobelpris i medicin och fysiologi, vilket enligt kommentarerna är ett populärt förslag i den annars utmärkta debattartikeln av emeritus professorn Bo Risberg i Läkartidningen. Att Anders Hamsten är en av 50 ledamöter i församlingen som bereder frågan åt nobelkommittéen diskvalificerar ju inte på något sätt övriga 49s kompetens. Däremot kanske Nobelstiftelsen vill att KI ska klargöra att det är de förra som utdelar nobelprisen med hjälp av expertorgan för att utse mottagarna…

Mycket i denna affär är oklart, men en sak är obestridlig i efterhand – rutinerna vid KI för hur forskning på människor får utföras har brustit och när detta har påpekats för ledningen har beredningen varit otillräcklig. Som ytterst ansvarig för detta, och enligt alla uppgifter högst delaktig i hanteringen, måste Anders Hamsten lämna över till någon annan för att förtroendet för KIs ledning inte ska bli ohjälpligt rubbat.

Mozhgan Jalili går vilse i sin egen argumentation

Barnmorskan Mozhgan Jalili skriver på SvD Debatt den 12 november om HPV-vaccinering. Men hennes inlägg är antingen bara oinformerat eller medvetet bedrägligt för att elda på missuppfattningar kring säkerhet och effektivitet av HPV-vaccinering.

Jalilis huvudargument verkar vara att kondomanvändning och screening med cellprovtagning är fullt tillräckligt, och att enbart ökad information och uppföljning behövs för att säkerställa effektiv cancerprevention. Detta är en logisk kullerbytta och argumentet är historiskt motbevisat eftersom detta fortfarande, enligt Mozhgans egna uppgifter, ger en livmodercancerincidens på 400 kvinnor om året. Att vaccinering mot HPV 16 och 18 sannolikt kan låta så många som 280 av dessa slippa få beskedet bemöter denna barnmorska med att vi inte vet om vaccinering påverkar kondomanvändningen negativt eller minskar kvinnors vilja att delta i regelbundna cellkontroller. I det senare fallet finns faktiskt studier på att kvinnor som vaccinerats sent i större utsträckning deltar i screeningprogram.

Mozhgan Jalili insinuerar också att eftersom vi ger vaccinet till barn innan sexdebuten kommer antalet cancerfall att öka då vi inte vet hur länge vaccinet är effektivt och hänvisar till ett osubstansierat argument att ”antikroppar mot HPV 16 och 18 kan klinga av efter cirka 5 år.” Här uppvisar hon en genant brist i kunskap om HPV-relaterad cancer och vaccinering alternativt väljer retoriska grepp för att vilseleda läsaren. Anledningen till att HPV-vaccinering rekommenderas före sexdebut är att preventionen är mest effektiv om patienten inte redan exponerats för HPV. Själva idén med vaccinering är att förebygga inte att behandla infektion. Att vi inte känner till hur stort skyddet mot infektion är i långa loppet är ett typiskt antivax-argument. Eftersom livmoderhalscancer kan ta decennier att utveckla efter exponeringen och vaccinet är visat effektivt mot HPV-infektion tycks Jalili här förespråka att det inte ska användas alls innan det har testats under minst 30 år. Att de kontinuerliga uppföljningsstudierna dessutom visar att antikroppssvaret mot HPV 16 och 18 inte minskar efter 5 respektive 8 år efter vaccinering med Gardasil respektive Cervarix har helt undgått henne. Istället hävdar hon att det inte finns några uppföljningsstudier för effektivitet…

Vidare skriver Mozhgan Jalili att ”FDA uppger att Gardasil har tre gånger fler biverkningar än andra vacciner tillsammans” – men underlåter att vidarebefordra informationen att majoriteten av dessa är lindriga och övergående i form av lokal smärta, svimning och huvudvärk. Hon argumenterar att myndigheterna inte gör tillräckligt och påpekar att EMA beslöt om fördjupad analys av POTS och CRPS i juli, att rapporten som offentliggjordes dagarna innan hennes debattartikel konstaterar att förekomsten i den vaccinerade befolkningen inte är större än i den ovaccinerade borde ha kommenterats i samband med publiceringen, om inte av Mozhgan själv så i alla fall av debattredaktionen. Men argumentationen fortsätter klumpigt och på det sätt som barnmorskan Jalili skriver verkar det som om hon inte kan skilja på en anmäld biverkan och en kausalitet. Ett oroande drag hos sjukvårdspersonal som är ålagda att hjälpa till i just biverkningsrapportering.

Jalili argumenterar att kondom och screening är bevisat effektiva om bara omfattande informationskampanjer genomförs. Detta står inte i strid med vaccinering! Utöver kondom och screening skulle 70% av dagens livmoderhalscancer sannolikt kunna hindras, för att inte tala om den minskade sjukvårdsbördan för kondylom. Baserat på uppgifterna givna i debattartikeln har 45 års kondomanvändning och screening halverat antalet livmoderhalscancerfall, och debattören tycker tydligen att vaccinering därför är ointressant och bortser från det faktum att vaccinen baserat på 20 års användning och utveckling är säkra och effektiva mot HPV.

Det kanske värsta påståendet i debattartikeln som visar att barnmorskan Mozhgan Jalili antingen är oinformerad eller har helt andra mål med sin debattartikel än att värna patienterna är att hon hävdar att ”ännu finns det inga planerade uppföljningsstudier om effektivitet, biverkningar, långtidssäkerhet och fertilitet när det gäller HPV-vaccin”. Genom att läsa publicerade rapporter och titta på de europeiska och amerikanska prövningsregistren hittas flera långtidsstudier och planerade uppföljningar – men det passar tydligen inte in i ”Mozhgan Jalili, barnmorska och moderat samhällsdebattör”:s retorik. Hon må vara samhällsdebattör, men moderat är hon i alla fall inte i ordets ursprungliga betydelse.

Jag trodde i min enfald att det låg i barnmorskans yrkesheder att på goda grunder argumentera för sexuell hälsa. Vi vet att 100% av livmoderhalscancern inte orsakas av HPV 16 och 18 eller ens av HPV. Myndighetsargumentationen har hittills varit tydlig med att detta betyder att det svenska screeningsprogrammet inte kan skrotas. Att ställa HPV-vaccinering mot kondomanvändning anser jag bara vara dumt. Kondom skyddar mot i princip alla sexuellt överförbara sjukdomar och är dessutom ett bra preventivmedel mot oönskade graviditeter. Detta förändras inte av att vi vaccinerar mot kondylom!

Så hur är det med Jalilis fråga huruvida ”Läkemedelsverket fullföljer sitt viktiga uppdrag när det gäller Gardasil [jag har rättat stavningen]”? Har Gardasil och Cervarix ”god kvalitet, med positivt nytta/riskbalans” och används de på ”ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt”? Det beror ju delvis på hur sjukvårdspersonal som barnmorskor agerar.

Skyddar vaccinerna mot de avsedda HPV-infektioner utan att ha biverkningar som är oproportionella i jämförelse med kondylom och HPV-relaterad cancer? Ja. Är vaccineringen kostnadseffektiv? Eftersom det finns ett mycket starkt samband mellan HPV-infektion och flera typer av cancer – ja. Är det möjligt att vaccineringen har hittills oregistrerade och potentiellt allvarliga följder? Ja – men är det en anledning till att svartmåla en effektiv preventionsmetod mot kondylom, nej.


Exempel på publicerade rapporter och studier man kan hitta allmänt tillgängligt med 5 minuters googlande:

  • Agorastos & al. (2009) Safety of human papillomavirus (HPV) vaccines: A review of the international experience so far. Vaccine 27: 7270 – 7281.
  • Audisio & al. (2015) Public health value of universal HPV vaccination. Critical Reviews in Oncology/Hematology, tillgänglig online 4 augusti 2015.
  • Bednarczyk & al. (2015) Why is it appropriate to recommend human papillomavirus vaccination as cervical cancer prevention? American Journal of Obstetrics and Gynecology, tillgänglig online 31 oktober 2015.
  • Ben Hadj Yahia & al. (2015) Extending the human papillomavirus vaccination programme to include males in high-income countries: A systematic review of the cost-effectiveness studies. Clinical Drug Investigation, tillgänglig för publicering.
  • Block & al. (2010) Clinical trial and post-licensure safety profile of a prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal 29: 95 – 101.
  • Dominiak-Felden & al. (2015) Evaluating the early benefit of quadrivalent HPV vaccine on genital warts in Belgium: A cohort study. PLoS One 10: e0132404.
  • Drolet & al. (2015) Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 15: 565 – 580.
  • Hanley & al. (2015) HPV vaccination crisis in Japan. Lancet 385: 2571.
  • Leval & al. (2015) Incidence of genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine availability. Journal of Infectious Diseases 206: 860 – 866.
  • Macartney & al. (2013) Safety of human papillomavirus vaccines: A review. Drug Safety 36: 393 – 412.
  • Mariani & al. (2015) Early direct and indirect impact of quadrivalent HPV (4HPV) vaccine on genital warts: A systematic review. Advanced Therapies 32: 10 – 30.
  • Nicol & al. (2015) HPV vaccines: their pathology-based discovery, benefits, and adverse effects. Annals of Diagnostic Pathology, tillgänglig online före publicering.
  • Paynter & al. (2015) Adherence to cervical cancer screening varies by human papillomavirus vaccination status in a high-risk population. Preventive Medicine Reports 2: 711 – 716.
  • Scheller & al. (2015) Quadrivalent HPV vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the central nervous system. JAMA 313: 54 – 61.
  • Stillo & al. (2015) Safety of human papillomavirus vaccines: A review. Expert Opinion of Drug Safety, tillgänglig online före publicering.
  • Vichinin & al (2015) An overview of quadrivalent human papillomavirus vaccine safety. Pediatric Infectious Disease Journal 34: 983 – 991.
  • Weinbaum & Cano (2015) HPV vaccination and complex regional pain syndrome: lack of evidence. EBioMedicine 2: 1014 – 1015.
  • Yih & al. (2015) Evaluation of the risk of venous thromboembolism after quadrivalent human papillomavirus vaccination among US females. Vaccine, tillgänglig före publicering.

Ursula Flatters och sakfrågan

Dagens Samhälle skriver Ursula Flatters flera konstigheter för att bemöta kritikerna av att eventuellt införa en snabbspårväg för de antroposofiska medel som ännu inte har försäljningstillstånd i enlighet med läkemedelslagen. Hennes argumentation är att patientsäkerheten inte kräver något formellt förfarande om preparaten är ofarliga. Detta är dock inte samma sak som att man inte behöver uppfylla läkemedelslagen…

Hennes huvudargument – utöver att vi inte förstår behovet av antroposofisk vård – för att få fortsätta använda läkemedel utan att ha försäljningstillstånd verkar vara följande:

En del i dessa insatser är de naturbaserade läkemedlen, som i den dagliga vården visar sig fungera väl, men där mycket forskning återstår innan vi säkert kan beskriva på vilket sätt de verkar i kroppen.

Det här är en argumentation som helt saknar vetenskaplig bäring. Utan krav på kausal, eller i alla fall tänkbart kausal, effekt blir det helt slumpmässigt i både val av medel och effekt. Kanske Ursula inte är medveten om att även utebliven effekt numer ska betraktas som en ”adverse effect” i patientsäkerhetssammanhang? Vidare skriver läkaren Flatters:

Vad gäller Karin Meyers uppmaning till sjukvårdsminister Gabriel Wikström om att värna begreppet läkemedel, kan det vara bra för henne att känna till att detta begrepp redan är mycket tydligt definierat på EU-nivå och när läkemedel är helt ofarliga ställs inga krav på bevisad effekt.

Hur hon har kommit fram till det sista påståendet är för mig fullständigt ofattbart. Vad jag antar att hon syftar på är att traditionella växtbaserade läkemedel och homeopatiska medel kan registreras baserade på information om avsaknad av allvarliga biverkningar trots lång tids användning vid indikationen i ansökan. Att likställa detta med att preparaten är ofarliga tycks mig naivt. Det är fascinerande att se historielösheten då dagens läkemedelslagstiftning sprungit fram ur konsumentreaktioner på patentmediciner och ormoljor med inget, tveksamt eller skadligt innehåll.

Ursula Flatters hävdar i sin debattartikel att:

…läkemedelsskador i den konventionella vården, som årligen kostar samhället omkring 20 miljarder kronor talar ändå ett tydligt språk.

Men varifrån kommer denna uppgift egentligen? När Sveriges Kommuner och Landsting rapporterar kostnaden för vårdskador baserat på granskning av journaler kommer de fram till en kostnad på 8,5 miljarder varav läkemedel står för 8,8% av antalet skador och 1,5% av antalet patienter. Kostnaden uppskattar jag från det redovisade diagrammet till 500 miljoner för läkemedelsrelaterade skador – att kostnaden skulle stigit 40 gånger på två år finner jag högst osannolikt.

När det gäller kostnaden för antroposofiska medel framställda med homeopatisk metod – för det är enbart dessa som berörs av huruvida läkemedelsdirektivets artikel 16.2 ska implementeras – är dessa 4000 kr per år för den minst utspädda varianten. Detta ska jämföras med den maximala registreringsavgift på 100 000 kr och årsavgiften om 14 000 kr som gäller för de traditionella växtbaserade läkemedlen antroposoferna hittills har registrerat, och en högsta registreringsavgift på 400 000 kr och årsavgiften 46 000 kr för konventionella läkemedel.

Det kanske mest fatala i Ursula Flatters argumentation till antroposofernas försvar är hennes avslutande:

Därför är det särskilt roligt att ett av årets Nobelpris i medicin gick till forskaren Tu Youyou för hennes arbete med att bota malaria med hjälp av en tvåtusen år gammal traditionell kinesisk naturmedicin.

Vad doktor Tu genomförde var en screening baserad på traditionella växtbaserade beredningar oavsett deras användningsområde. Så här har hon själv beskrivit arbetet då hon vann Lasker-priset 2011 (min översättning):

I den första fasen av arbetet undersökte vi fler än 2000 kinesiska örtberedningar och identifierade 640 fall som möjligen hade aktivitet mot malaria. Fler än 380 extrakt erhållna från ca 200 kinesiska medicinalväxter utvärderades i en musmodell av malaria. Dessvärre gick arbetet inte smidigt och inga signifikanta resultat erhölls enkelt.

Vändpunkten kom när ett extrakt av Artemisia annua L. visade en lovande grad av hämning gentemot parasit tillväxt. Dock var denna observation inte reproducerbar i efterföljande experiment och framstod som motsägelsefull gentemot vad som rapporterats i litteraturen.

I sökandet efter en förklaring gick vi noggrant igenom litteraturen. Den enda referensen relevant för användningen av qinghao (det kinesiska namnet för Artemisia annua L.) i att mildra malariasymtom fanns i Ge Hongs Handbok över Ordinationer vid Olycksfall/Akuta tillstånd: ”en handfull qinghao sätts till 2 liter vatten, pressa ur saften och drick allt”. Denna mening gav mig idén att upphettningen i det konventionella extraktionssteget vi använt kanske förstört den aktiva komponenten, och att extraktion vid en lägre temperatur kanske var nödvändigt för att bevara aktiviteten mot malaria.

Det som är beskrivet är alltså hur 2000-åriga gissningslekar här kokar ned till en effektiv behandling. Men effekten är ju ointressant så länge övriga 199 medicinalväxter, som ju inte heller med säkerhet användes för att behandla malaria, var ofarliga – eller hur ser egentligen Ursula Flatters på patientsäkerheten?

Och nu något helt annat…

DN rapporterar idag om moralpanik hos Scouterna – sången Suddigummit står i centrum på grund av refrängen:

Bögar och fikusar kan flyga och fara, tjejer de kan också få vara

Jag vet att man kallar mig dum, för jag är kär i ett suddigum

Dessa rader har upprört en vuxen deltagare på en ledarkurs som undrar:

Vad gör vi om barnen börjar sjunga en sådan sång?

Och Scouterna lämnar en uppmaning som börjar och avslutas:

Vi är en rörelse där allas lika värde är ett viktigt grundfundament /…/ Lämpligheten i att använda även äldre böcker, ceremonier och lekar måste alltid övervägas. Ett exempel på en sådan sång är ”Suddigummit”.

Min tolkning av rapporteringen och rörelsens uppmaning är att refrängen renderar sången oönskad då den använder orden bög, fikus och flyga och fara i samma sats – vilket enligt moralpanikens lagar måste uppfattas som nedsättande. Men nog hoppas vi väl att om barnen börjar sjunga Suddigummit, så sjunger de HELA sången. Den andra versen lyder:

Varje gång som det blev fest, så blev jag aldrig någon bjuden gäst

Nej de sa alltid att de inte hade rum, för mig och mitt lilla suddigum

Från dessa rader blir det för mig tydligt att refrängen handlar om exkluderande etiketter i sig och inte är exempel på manschauvinism eller homofobi. En av kursledarna säger i DN:

…han som skrev den ville framhäva att oavsett vem eller vad man tycker om är det bara en själv som har med det att göra. Ingen annan ska säga att det är fel.

Men den kränkte har alltid rätt och behöver inte ens fundera på annan tolkning och diskussion – jag citerar:

När jag frågade ledarna på kursen om vi verkligen skulle sjunga detta så var det ingen som tyckte att det var ett problem. Istället menade de att det kunde vara en bra öppning för en diskussion.

Vilket Scouterna genom sin kommunikationschef tydligen håller med om:

Det är en väldigt olämplig sång i en rörelse som jobbar för allas lika värde och mot fördomar. Att komma till en utbildning och mötas av tryckt sånghäfte som detta, det är upprörande och oacceptabelt.

I min scoutrörelse är man inte rädd för diskussion, och en sång som klart visar på hur det kan gå när fördomar står i vägen för allas lika värde kan inte vara oacceptabel i sig! Min scoutrörelse är inkluderande – även om man älskar suddigum och i utanförskapets desperation sjunger att andra mer politiskt korrekta minoriteter (men använder mindre politiskt korrekta etiketter) och halva jordens befolkning kan dra dit pepparn växer.