Så här års är jag alltid tacksam över att jag aldrig blev någon vetenskaplig ”superstar” (till gymnasiekollegor och doktorandhandledares besvikelse). Men visst har jag lite prestige i att ha satt hälften av kemipriset 2020 – Emmanuelle Charpentier – även om det kanske talar emot alla siarkrafter att jag missade Jennifer A. Doudna…
Det är ju numer ibland en utmaning att skilja mellan fysiologi och kemi, men jag tycker nog att det är väldigt trevligt att se ett nobelpris inom ett område som de allra flesta hade räknat som biologi! Och gissningsvis kommer det resultera i en del kritik.
I mitt tycke är dock 2022 års nobelpris till Svante Pääbo något av en hyllning till de tidigaste Nobelprisens framtidstro och potential! Att det som i princip är ren grundforskning tillmäts ”tillföra den största gagn för mänskligheten” på grund av vad dess fynd innebär i potential gällande jämförande och evolutionär biologi är något historiskt.
Detta är ett Nobelpris att följa de närmaste decennierna, och jag är övertygad om att det om femtio år inte kommer relegera det till samma tveksamma val som Johannes Fibiger eller Egas Moniz.
Jag är inte epidemiolog och har begränsad kunskap vad gäller folkhälsovetenskap, men har jobbat mig igenom de senaste två årens konsekvenser inom svenska akutsjukvård. Inte alls på barrikaderna – utan i trossen. De där som ska hålla verksamheten igång så fronten i alla fall inte retirerar eller faller över hela stridsfältet…
Jag är också disputerad inom läkemedelsområdet och har under min karriär i olika utsträckning mer eller mindre kontinuerligt utvärderat interventionseffekter, i allt från potentiella cancerbehandlingar till ren och skär placeboeffekt (som i sig inte ska föraktas men nogsamt utvärderas i ett kulturellt eller sociologiskt sammanhang).
Vilka interventioner är egentligen relevanta vad gäller SARS-CoV-2? Och ska vi verkligen pröva allt för att ”kostnaden” (i debatten huvudsakligen räknad i direkta kronor) är liten?
Jag har i olika forum kommenterat användning av klorokin/hydroxiklorokin och ivermektin mot covid-19, där en god vetenskaplig utvärdering klart och tydligt slår fast att kunskapsläget (som det ligger fast i september 2021) inte har en god grund för att rekommendera användningen av dessa substanser som vare sig profylax eller behandling. Jag har vaccinerat mig utan några som helst betänkligheter kring riskvärderingen oavsett vilket vaccin jag skulle få (jag har fått Cominarty), men har endast intermittent använt munskydd i offentlig miljö. Jag har tillämpat social distansering och noga övervägt varje nära interaktion med familj, arbetskamrater och vänner. Och jag har använt handdesinfektion i en utsträckning som jag inte gjort sedan jag försökte sätta upp en proteininteraktionsassay i jästsvamp…
Nu har det dykt upp en helt annan aspekt i debatten. En aspekt som påverkat mig personligen fundamentalt då jag har en del internationellt arbete som pausats helt av nationella restriktioner. Ska vi som är vaccinerade kunna återgå till ”ett liv som vanligt”?
Det är en fråga om politik. För vetenskapen har inte tillräckliga data för att utvärdera frågeställningen i nuläget. — Inget vaccin skyddar till 100%. — I epidemiska områden där det förekommer samhällsspridning kommer evolutionen selektera för sjukdomsframkallande mutationer. — Det är omöjligt att sia om hur länge risken för epidemisk/pandemisk spridning kommer att fortgå.
Men man kan basera prediktioner på erfarenheter. Vi gör det hela tiden på det personliga planet. Och vaccinering har ett helt otroligt ”track record”! Men vi har inte nått hela vägen fram än…
Är vaccinpass relevanta eller kommer en återgång till ökat resande bidra till spridning av mutationer? Vem ska rädda krisande branscher såsom kultursfärens publika scenframträdande live? Och vem tar ansvaret för att fronten faller i flanken – oavsett om det är kulturvärden eller charterindustrin?
Jag är otroligt kluven. Ett globalt vaccinpass (som dock absolut inte är något 100% skydd mot smittspridning) skulle underlätta de internationella samarbeten som i min värld nu ligger helt på is, och för svensken i gemen skulle man kunna turista som före 2019! För kultur- och resturangarbetare ses vaccinpass som räddningen för en bransch i kris. Men i vilken utsträckning ett vaccinpass faktiskt skulle påverka smittspridning är i dagsläget helt okänt.
De senaste siffrorna jag tagit del av är att 66% av alla inneliggande IVA-patienter med covid-19 är ovaccinerade och 8% är fullvaccinerade. Nu är det alltid problematiskt att relatera procentsatser till verkliga förhållanden. Och kanske har vi inte data i tillräcklig upplösning för att få mer förklarande siffror. Det relevanta är ju jämförelsen mellan hur många vaccinerade 8% faktiskt utgör kontra fraktionen 66% jämfört med andelen ovaccinerade (dvs hur effektivt är vaccinet på att förhindra smitta). På det internationella planet tillkommer dessutom problemet hur man ska bedöma nationella siffror kring vaccinationsgrad och smittspridning av olika mutationer. För att inte alls fundera kring i vilken utsträckning vaccination förhindrar allvarlig, IVA-vårdskrävande, sjukdom.
Personligen tror jag att vi är ett par veckor ifrån att bedöma hur återgång till gymnasieskolor och arbeten kommer påverka covid-trycket på sjukvården. Och kanske är vi därför i en situation där frågan om covid-pass bör ha en del is i magen. Även om jag har full förståelse för frustrationen hos Carola och kollegor.
…handlade inte alls om ett öl som i mitt tycke inte har så mycket att komma med smakmässigt, men som är törstsläckande så det förslår – särskilt med en klyfta lime! Istället handlar det om svemester och minskad social kontakt i yrkeslivet – vissa arbetskamrater har jag inte sett sedan mars nu…
I och för sig försöker vardagspressen (såväl de traditionellt mer intellektuella morgontidningarna som den löpdrivna kvällspressen) fortfarande engagera med mortalitetsstatistik och läkemedelsbrister. Men som ytterst perifert inblandad, och det mesta annat än välutbildad epidemiolog, kan jag inte annat än fascineras av försöken att blåsa upp expertisen kring ett hittills obekant virus och hur det ska hanteras.
Just nu undrar jag hursomhelst mest varför media inte lyft fram hur stödet för social distansering ger stöd för minskad smittspridning jämfört med användningen av munskydd. Okej, statistiskt sett bör resultatet tolkas försiktigt – vad är egentligen skillnaden mellan en smittoriskminskning med 10% och ”moderate certainty” kontra 14% med ”low certainty”? Är det helt enkelt för svårt för journalister att greppa skillnaden? Det är okej eftersom jag själv har svårt att dra definitiva slutsatser…
Min personliga ståndpunkt är att det fortfarande är alltför tidigt att utvärdera vilka åtgärder som varit ”bäst” i riskhanteringen av covid19. Jag vidhåller fortfarande att mortalitet är ett dåligt mått på risken i en epidemi! Karantän förhindrar smittspridning – men stoppar också utvärdering av exakt hur stor mortaliteten är. Förhindras smittspridning finns ingen jämförelsestatistik för mortalitet i den specifika infektionen – hur många av de covid19-relaterade dödsfallen hade skett ändå på grund av influensa, kikhosta, lunginflammation och sekundärinfektioner efter vanliga infektioner? Det är förtidigt att utvärdera ur pandemi-perspektivet.
Varje enskilt dödsfall är alltid en personlig tragedi, och jag känner med alla som förlorat en anhörig helt oavsett orsak. Epidemiologiskt har jag dock en tillräcklig insikt i att denna personliga förlust inte nödvändigtvis hade undvikits utan spridning och infektion av viruset med det i grunden intetsägande namnet SARS-CoV-2.
Det finns en överdödlighet under första halvåret 2020, men efter att ha konsulterat mer än de närmaste årens statistik har jag svårt att se att det är en notabel skillnad över decennierna. I utvärderingen av ”överdödlighet” måste alltid anges en tidsram och en argumentation föras baserad på jämförelsetid. Vi är som organismer förprogrammerade att dra slutsatser från intuitiva data – något som ur en vetenskaplig vinkling öppnar upp för en oändlig ocean av logiska felslut…
Och ända sättet att utvärdera skillnaden mellan magkänsla och vetenskapligt stöd för slutsatser handlar om sakligt argumenterad och försiktig analys av data. Något vi ännu inte har fördelen av att se hela bilden kring covid-19/SARS-CoV-2.
Personligen drar jag slutsatsen att varje individ måste undvika sociala kontakter om man känner symtom, upprätthålla socialdistansering på 1 meter eller mer för att minska smittspridning mellan potentiellt asymptomatiska individer i större utsträckning än att använda munskydd. Men jag bor i Stockholm och kan dagligen konstatera att en stor del av Sveriges invånare har tröttnat på smittriskreducerande råd och förutsätter att sjukdomsrisken försvunnit eftersom IVA-patienterna minskat eller försvunnit och ingen i den sociala kretsen hittills dött (eller ens blivit bekräftat infekterad)…
Det ska bli intressant att lyssna till sommarpraten i P1 från Anders Tegnell och Björn Olsen under semestern mellan juli och augusti. Den ena har jag haft viss interaktion med medan den andre endast är ett namn i mediaflödet. Och jag tror ju som anfört att vi än så länge faktiskt inte befinner oss i en tid där det är möjligt att utvärdera vilka åtgärder som varit mest effektiva i denna pandemi…
Det är inte lätt att vara så kallad expert! Exakt vad det betyder är oklart, omfånget av det område man innehar expertis är sällan väl avgränsat, och alla – jag menar verkligen alla – är suo jure experter på sin personliga upplevelse.
Det senare är dock ingen garant för vare sig korrelation (för denna text definierade som faktiska orsaks-samband) eller verklighetsanknytning. Och även om det i denna epidemi (likväl som varje annan) är en personlig, högst beklagansvärd och ibland otröstlig konsekvens när en närstående går bort [disclaimer – är så vitt jag vet ännu lyckligt lottad och ovetandes om närståendes dödsfall i covid19] på grund av infektion av SARS-CoV-2-infektion fallerar inte felsluten som många gör baserat på N=1 eller sin egen magkänsla.
Epidemiologi – den vetenskapliga disciplin som etablerats för populationsbaserad hälsa – handlar aldrig om de journalistiska rapporterna om levnadsöden som förtidigt kommit till sitt avslut eller saknaden efter en inspirerande anhörig. Dessa historier har sin plats! Och de kan definitivt komma att behövas i en utvärdering av de olika strategier som valts för att hindra infektionens framfart. Men i utvärderingen under pågående pandemi har de ingen plats – ur det epidemiologiska perspektivet.
Hur ska SARS-CoV-2-infektioner stävjas? Det enkla svaret som expert är att vi helt enkelt fortfarande inte vet! Det är förtidigt att utvärdera effekter av karantän, användning av ”ansiktsmasker”, och social distansering… En sammanställning visar att det inte argument för hur detta virus ska hanteras epidemiologiskt, Och god argumentation kring tolkningen från denna finns tillgänglig… Men i den svenska debatten existerar just nu bara frågan kring ansiksmasker och karantän om man följer ”standardmedia” och deras insändarsidro – såsom svt.se, dn.se, svd.se, aftonbladet.se och expressen.se (för att begränsa mig till egendeklarerade oberoende medier, eller i alla fall representanter från flera main-stream-ytterligheter). Den – i och för sig fullständigt körsbärsplockade artikeln för detta blogginlägg – aktuella sammanställningen visar att socialdistansering har bättre stöd än användningen av ansiktsmasker, men skyddseffekten (förutsatt att det statistiska stödet är sant och inte falskt) av ansiktsmasker är ur ett epidemiologiskt perspektiv sannolikt sämre…
Som sagt, det är inte lätt att vara expert… Vi vet vilka fallgroparna är och trots att jag inte formellt är epidemiolog har jag numer stor erfarenhet av riskbedömning på ett individuellt plan utifrån befolkningsbaserad data (= epidemiologiskt stöd). Upptäcker man två hål på foten och drar slutsatsen att man blivit huggormsbiten för två dagar sedan då man gick genom högt gräs utan att ha mått dåligt under tiden finns det inget epidemiologiskt stöd för att man behöver uppsöka sjukhus eller är i behov av behandling med dyrt ormserum. Huruvida man faktiskt blivit huggormsbiten är dock omöjligt att svara på! Kanske är man av ren tillfällighet immun mot huggormsbett. Kanske injicerade ormen inget gift. Kanske finns någon helt annan förklaring till de två hålen. Som expert är det enkelt att avfärda ett huggormsbett i dessa lägen – och kliniskt är det helt okej! Men det är inte säkert att den drabbade håller med…
Det är inte lätt att ens vara ”hobbyepidemiolog” nuförtiden… Rapporteringen kring covid19 fortsätter fokusera på mortalitet (enligt min åsikt dåligt) och intensivvårdsvårdade (enligt min åsikt bättre men inte idealt) för att informera allmänheten om pandemin.
Båda dessa mått har mycket stor potential för att snedvridas av confounders – orsaker som bidrar till utfallsmåttet men är helt orelaterade till dess utfall. Som ett illustrativt exempel brukar andelen lungcancer fall hos flitiga krogbesökare och låginkomsttagare föras fram – det hade varken med krogbesök eller inkomst att göra, men båda grupperna hade en större exponering för tobaksrök (såväl eget bruk som generell exponering) vilket bättre förklarar den ökade lungcancerincidensen är krogbesök eller låginkomst var för sig.
Nu senast har SVT publicerat geografiska jämförelser över hur covid19 ”drabbat Sverige”… Helt utan att fundera kring baslinje och exempelvis hur vår vanliga influensa brukar drabba oss i respektive region. För av någon anledning – enligt min personliga åsikt kan det helt hänvisas till instruktionen om social distansering från Folkhälsomyndigheten – fick årets säsongsinfluensa ett mycket hastigt avbrott. Något som är helt avvikande från en statistisk baslinje baserad på de senaste två åren (och även om jag inte kollat fakta i frågan, sannolikt betydligt längre tillbaka än så). Den epidemiologiska frågan som uppkommer är: hur många som skulle ha avlidit i säsongsinfluensan har avlidit av covid19 istället?
Den som säkert uttalar sig i frågan framställer sig också som en vetenskapligt obildad person. Det är en kontrafaktuell och hypotetisk frågeställning som blir omöjlig att besvara…
Ändå är det här debatten nu har hamnat när vi tröttnat på att tänka på smittorisker, socialdistansering och distansarbete kontra studentfirande, ”Black Lives Matter”-protester och det allmänna vackra vädret. Vilka åtgärder hade förhindrat den höga svenska dödligheten? – Jovisst hade isolering och karantän gjort det – men i vilken utsträckning jämfört med ett ”standardår” med säsongsinfluensa? Bra fråga…
Infektionsrisken är proportionell mot antalet kontakter och antalet smittade kontakter. Först när det accepteras i den allmänna debatten (personligen är min slutsats att detta är vad Folkhälsomyndigheten och dess främste företrädare i pandemin Anders Tegnell tagit hänsyn till i sina rekommendationer) kan vi prata om vetenskapligt grundade råd. Vi vet – ur det vetenskapliga perspektivet – fortfarande för lite om SARS-CoV-2 och dess sjukdomsmanifestation för att med god tillförlitlighet prediktera framtiden!
Goda indikationer om att immunologiskt svar faktiskt medierar immunitet säger fortfarande ingenting om utvecklingen kring incidens. Dock finns det inga vetenskapliga argument kring att socialdistansering minskar just incidensens – helt oavsett mortaliteten… Vi torde alltså fortfarande fundera kring ”nödvändighet” kring resor, och särdeles i vilken omfattning vi träffar fler personer med okänd smittostatus, när vi glatt nu accepterar att Löfven med stöd från Folkhälsomyndigheten deklarerat att symtomfria (ytterligare ett begrepp vi inte vet hur det relaterar till smittsamhet eller risken för allvarlig covid19-sjukdom!) individer fritt kan resa inom Sverige under sommaren.
Det är så mycket vi inte vet att ”sunt bondförnuft” inte längre är giltigt överhuvudtaget. Trots detta är journalister och creti et pleti fullständigt övertygade om sitt tolkningsföreträde i en absolut Dunning-Kruger-effekt.
Att skilja mellan riskerna vad gäller sjukvård (såsom riskgrupper, behov av intensivvårdsplatser och adekvat personaltäckning) kontra samhällsekonomiska (exempelvis personligt inkomstbortfall) har nu till synes helt suddats ut. Det är inte ett vetenskapligt problem utan ett politiskt. Och då kvarstår frågan hur politiken hanterar (i stort sett) kvantitativa prediktioner om incidens kontra kvalitativa prediktioner om ekonomiska konsekvenser…
Jag tror fortfarande mer på Folkhälsomyndigheten än dess belackare (vilka fortfarande dock kan ha rätt…), och jag har – trots journalistikens indikationer om motsatsen – tilltro till individens förmåga att bedöma sin egen smittorisk (såväl vad gäller att smitta andra som att bli smittad av andra), även om jag vet att det finns ett subset av populationen som helt saknar dylik förmåga.
Att fundera kring din egen exponering för smitta och risk för allvarlig covid19-sjukdom är den hittills mest framkomliga begränsningen i epidemin. Man kan argumentera för att isolering/karantän och omfattande testning är bättre, men det är fortfarande omöjligt att utvärdera! Och tillsynes önskar nu svenska myndigheter och politiker öka möjligheterna för att utvärdera detta…
Min grundinställning är orubbad – allmänheten, såväl som experter inom infektionssjukdomar och virologi, har ännu inte lyckats presentera hypoteser som är bättre än epidemiologerna på Folkhälsomyndigheten. Det är enorm skillnad på att var expert på virologi och epidemiologi! Jag har själv tyvärr mer än en gång gjort misstaget att tro att expertis inom fytoterapi och utifrån fallrapporter om användning av okonventionella terapier, det kan extrapoleras till en befolkningseffekt som var man och journalist drar slutsatser ifrån och lyfter fram…
Så ursäkta alla [emeriti – jag hittar tyvärr inte referensen till debattinlägget om att avsätta Tegnell med underskrift] professorer och lekmannaexperter – än så länge kommer ni med bristfälliga argument! Och om vi är hänvisade till de som gissar är jag mer bekväm med de som gissar utifrån erfarenhet av vetenskaplig metodik anpassad för frågeställningen än andra ”experter” (av vilka jag är en i många avseenden!). Covid19 är en sjukdom som kommer påverka den vetenskapliga, såväl som den personliga upplevelsen, under flera år framöver. Om vi kommer hänvisa den till smittkoppor eller chronic fatigue syndrome (en diagnos som inte heller på någotvis är definitiv i dagsläget) kommer framtiden att utvisa. Och det är (än så länge min ståndpunkt) kärnfrågan…
Till dess, enda sättet att minimera infektion och underlätta belastningen på sjukhusens intensivvårdsavdelningar är att minimera smittspridningen. Den enda vetenskapligt och historiskt bevisade strategin här är social distansering – det vill säga: att minimera sina kontakter med personer som umgås med fler personer än en sjäv!
Vi vet idag en hel del om influensaepidemier (även om H1N1-hotet under ”svininfluensan” var svår utvärderat), mässlingen och HIV vad gäller virus. Informationen kring coronavirus är dock fortfarande begränsad trots hoten från SARS och MERS. Min uppfattning är att vi ännu inte kan bedöma risken och omfattningen kring SARS-CoV-2. Sålunda är det för tidigt att dra slutsatser om huruvida de åtgärder och rekommendationer som kommit från Folkhälsomyndighete är tillräckliga eller inte. Med ett öppnande av fria resor (för symtomfria) den 13 juni kommer vi om ett halvår-helår få ett svar på vilken strategi som levererar minst mänskligt lidande.
SVT har lanserat en ”undersökning” kring överdödligeheten i covid19 på svenska ålderdomshem.
Resultatet är journalistiskt korrekt men oerhört svårtolkat för oss med vetenskaplig skolning. Är avgränsningen 2017–2019 som jämförelse relevant? Jämför man enbart 2019 ser siffrorna inte särdeles oroväckande ut (hittar inte direkt länk till publicerad statistik från scb.se 2020.05.22).
Hur ska den ”avbrutna” influensa-säsongen tolkas? Det är vanligen äldre som avlider i influensa nu för tiden, och statistiken visar att den sociala distansering som varit regel på grund av covid19 har trunkerat årets influensaepidemi. Denna infektionssjukdom står under ett enskilt år ofta för en stor andel av dödsfall i gruppen 70+.
Naturligtvis är varje enskilt dödsfall en personlig tragedi på ett eller annat sätt (även om jag erkänner att det för mig inte är glasklart när gravt dementa, cancerpatienter med så spridd sjukdom att palliativ vård är det etiskt riktiga, eller när riskbeteende inte står i relation till mortaliteten – exempelvis missbruk av opioider). Men mortalitet är nästan aldrig ett gott epidemiologiskt mått för konsekvenserna av en infektionssjukdom!
Epidemiologiskt – alltså baserat på befolkningsparametrar, relaterat till enskilda boenden (såsom SVTs aktuella granskning), eller globalt (vilken ingen enskild företrädare verkar vilja tala för i dagsläget) – utgör mortalitet inte ett avvägt mått på en pandemi!
Är det sant att infekterade kan genomgå infektionen utan uttalade eller allvarliga symtom kommer mortaliteten överskatta hur pass allvarlig infektionen är. Skulle dock motsatsen vara sann – att den absoluta majoriteten faktiskt avlider av infektionen – torde situationen i Sverige vara betydligt värre med en i absoluta tal otroligt underskattad mortalitet. Men antalet bekräftat infekterade likväl de som vårdas på intensivvårdsavdelningar planar ut eller sjunker (även om jag är medveten om oroande trender i exv. Västra Götalands regionen).
Det enda säkra sättet att utvärdera en epi/pandemi är att mäta antalet infekterade och följa dessa vad gäller symtomatologi och mortalitet. Detta är ett enormt åtagande, och på det hela taget uppstår frågan om det nationalekonomiskt är försvarbart att ens försöka… Och det är här någonstans som politiken separeras från vetenskapen.
Det enda som är klart, ur ett vetenskapligt perspektiv, är att vi ännu inte kan svara på om mer intensiv karantän hade minskat mortaliteten relaterad till covid19 – de faktorer som benämns confounders är helt enkelt inte tillräckligt studerade vad gäller mortalitet, och andelen adekvat testade för covid19 är inte (i alla fall i Sverige) tillräcklig.
Det är svårt att förhålla sig till osäkerhet. Det är dock fortfarande verkligheten kring covid19 och viruset SARS-CoV-2. Vem i offentlig ställning vågar erkänna att så är fallet (till viss del tror jag personligen att Tegnell redan står för detta – men erkänner också att allmänheten inte förstår nyanserna i hans/myndighetens vetenskapliga/juridiska[tyvärr spelar detta nog in – kanske ett ämne för senare bloggar] språk) i relevanta detaljer avseende journalistiska uttalande? Och hur får vi egentligen den vidare allmänheten att inse begränsningarna kring expertis? Man kan inte annat än spekulera kring nya förutsättningar… Allt efter mer eller mindre välgrundad erfarenhet!
(Och allmänheten har nästan aldrig välgrundad erfarenhet, utan ägnar sig åt Chantecler-baserade slutsatser…)
…
Vi är nu på min arbetsplats snart inne på en tredje månad av ”minsta-symtom-obligat”-hemarbete, och nästan lika lång rekommendation att jobba hemifrån om arbetsuppgifterna så tillåter. Samtidigt har Sverige i stort gått från att vara covid19-rädda till att konstatera att there’s no disinfectant as some sunshine!
Jag hoppas verkligen att det inte beror på Trump...
Hemma på min gata i stan har begreppet socialdistansering fullständigt eliminerats till fördel för princess petrol time! (okej – simpelt rosévin för den oinsatte) och hobbyepidemiologens konstaterande att såväl incidens som antalet intensivvårdade patienter har en nedåtgående trend.
Eller hur det nu egentligen är när man ser uppgifterna från regionerna Västra Götaland och Uppsala....
Jag tror fortfarande – jämför med föregående post – att vi inte vet vilken strategi för att minimera skadeverkningarna av covid19 som är den rätta. Debatten domineras av mortalitet – ett mått som ur infektionsperspektiv är särdeles dåligt att använda – och, under de senaste dagarna, mobilitet (i sin simplaste tolkning: hur långt vi kan resa), vilket också säger noll och intet om infektionsrisker. Smittorisk är en multifaktoriell funktion, huvudsakligen beroende av: hur smittsam är sjukdomen (jämför gärna mässling och spetälska/Hanses sjukdom) och hur många individinteraktioner sker mellan infekterade och friska (grunden för Folkhälsomyndighetens sociala distansering såväl som andra länders mer omfattande karantäns isolering). Dessutom handlar det om hur sjuka blir de som är infekterade… Och här någonstans är vi fortfarande kvar i gissningsstadiet!
SCB har den senaste tiden rapporterat att överdödligheten (ungefär ”hur många borde fortfarande vara vid liv om covid19 inte haft ett segertåg över världen) är sannolikt att betrakta som betydande men inte alarmerande – även om den också bör betraktas som underskattad! – jämfört med den baslinje som kan etableras över 2015-2019. Ända fram till april dog i genomsnitt något färre individer jämfört med baslinjen, och överdödligheten under mars var enbart omkring 10%.
Med detta vill jag absolut inte förta den tragedi som vart och enskilt dödsfall innebär, men epidemiologiskt och befolkningsmässigt betyder den kumulativa siffran över bekräftat avlidna i covid19 inte att sjukdomen i sig är extremt dödlig. Under mars i år dog omkring 10% fler individer – oavsett orsak – jämfört med baslinjen 2015–2019, och jämfört med föregående år dog 7,5% färre individer… Och visst är det oroväckande att 44% fler individer dog under april 2020 jämfört med baslinjen 2015–2019, men samtidigt är överdödligheten kontra föregående år ”bara” 26%. Nästan tre fjärdedelar av våra döda under april hade alltså förlorat livet oavsett covid19.
Den relevanta slutsatsen bör således vara att mortalitet är ett oerhört grovt mått på konsekvenserna av en infektionssjukdom! Min uppfattning är – och jag är inte vare sig infektionsspecialist eller epidemiolog utan enbart apotekare, om än möjligtvis något mer utbildad såsom disputerad – att vi vet fortfarande för lite om dynamiken vad gäller sjukdomen covid19 och dess orsakande virus SARS-CoV-2.
Jämfört med SARS (orsakat av SARS-CoV-1) har spridningen varit global – och sålunda sannolikt betydligt högre smittorisk – medan mortaliteten ännu inte tycks vara lika hög som för MERS (orsakat av det till samma familj hörande viruset MERS-CoV).
Hur sjuk man blir i en SARS-CoV-2-infektion är fortfarande helt spekulativt – uppföljning och tolkning av provtagningar kring såväl infektion (eg. PCR-detektion) som antikroppstitrar (avseende både IgG och IgM) saknar adekvat uppföljning och utvärdering på populationsbasis. Varje god vetenskapare måste erkänna denna osäkerhet – även om det naturligtvis står var och en fritt att ha en åsikt i frågan!
För mig handlar frågan dock mest om hur vi kommunicerar denna vetenskapliga osäkerhet till allmänheten? För vem utöver en dedikerad forskare vill leva med vissheten om alla de faktorer som gör vetenskapliga resultat och slutsatser så oerhört tillfälliga innan historien garanterar adekvat utvärdering…
Från ett öl att avnjuta då och då till en kopieringsapparat som styr våra liv har corona skapat en helt ny verklighet. Alla, och jag menar verkligen alla, tycks bli epidemiologer och virusexperter efter mer än en månads mer eller mindre hårda åtgärder för att stämma i bäcken vad gäller covid-19.
Jag är varken epidemiolog eller virolog, men jag är tillräckligt insatt för att kunna sålla bort de värsta synderna vad gäller professionell bias (ungefär vetenskaplig partiskhet) och ren Dunning-Kruger effekt. Tidigare hjältar har falerat i den offentliga debatten och andra har seglat upp från statstjänstemannens gråa vardag. För jag tror på att ha tillit till Folkhälsomyndigheten. Som har påpekats av andra (exv. här) genomgår vi just nu ett globalt experiment, och den enda sanningen i det konceptet är att ingen sitter inne med svaret! Och då måste vi lyssna till och ha förtroende till experterna…
Det alla sanna experter är väl medvetna om är att sannolikhet och inferens (vanligen översatt som slutledning, vilket oftast tolkas allt för bokstavligt) finns av två slag: frekventistisk, som regleras i huvudsak av matematiska uttryck; och Bayesiansk vilket ämnar ta hänsyn till tidigare erfarenhet. Det senare jämförs i lekmannakretsar ofta till bondförnuft, dock helt utan insikt om hur korrelation skiljer sig från orsakssamband. De flesta är inte medvetna om att tuppen som inte tror att solen går upp om han gal skiljer sig kraftigt från den som funderar kring om ljudet av hovklapprande består av hästar eller zebror (känner du dig osäker över liknelsen bör du läsa på om Ockhams rakkniv). Min slutsats angående covid-19-epidemin är att vi oavsett ansats saknar tillräcklig kunskap kring hur vi bör hantera den uppkomna situationen. Alltså, tillbaka till det stora experimentet… Och där verkar Sverige ha en god (huruvida den är vinnande eller ej kommer vi inte veta på många månader) strategi i råden från Folkhälsomyndigheten.
Som vanligt är det svårt att leva i ett samhälle som förväntar sig att varje enskild medborgare tar ansvar för sig själv och andra efter att ha fått information om läget – särskilt inte när informationen är naturligt inneboende osäker. Det var och en kan ta ansvar för och göra är dock att efter absolut bästa förmåga följa Folkhälsomyndighetens rekommendationer och upprätthålla social distansering och självisolering.
Vi kommer inte veta om det är absolut rätt förrän krisen är över och vetenskapligt jämförbara (i motsats till fylleriövningar där ojämförbara tal jämförs) uppgifter kan utvärderas. Och för allt som räknas i världen, tro inte på de som hänvisar till tidigare influensaepidemier såsom spanska sjukan! Utöver att datan starkt kan ifrågasättas är dagens virusutbrott också orsakat av ett helt annan typ av virus. Något som kan vara ämnet för en helt annan blogg…
Fentanylanaloger är otroligt potenta opioider och två bröder fälldes i maj 2018 av Södertörns tingsrätt för vållande till annans död efter att ha sålt sådana och andra substanser med farmakologiska effekter motsvarande narkotikaklassade ämnen. Vid tidpunkten för försäljningen var fentanylanalogerna inte narkotikaklassade, men under samma period har de hanterat såväl narkotikaklassade substanser som ämnen vilka klassats som hälsofarlig vara. De kan (åtminstone enligt mig) omöjligen ha varit okunniga om riskerna. Bara att hantera fentanylanaloger i bulk kan potentiellt innebära livsfara om olyckan är framme. En vanlig receptfri tablett paracetamol (exv. Alvedon och Panodil) innehåller 500 milligram aktiv substans – mindre än en sjundedel av vikten av ett 1-kronorsmynt. När det gäller dosering av fentanyl används doser som är 625-5000 gånger mindre än så, och för någon som inte har utvecklat tillvänjning till opioideffekter kan en dos 250 gånger lägre än i en tablett paracetamol vara dödlig.
Hovrätten har fastslagit domen men överklagandet från en av bröderna avgörs i dagarna i Högsta domstolen. Hans nya advokat ämnar (enligt exempelvis DN) argumentera att försäljaren inte har något ansvar om kunden misstar en potentiellt livsfarlig produkt för en mindre riskabel med hänvisning till ett 90 år gammalt avgörande om en sammanblandning (jag har inte läst domen utan förlitar mig här på redogörelsen i Dagens Nyheter!) mellan ogräsmedel och salt…
Att upprätthålla ett sådant ställningstagande skulle rasera allt konsumentskydd – som åtminstone inom läkemedelsområdet är betydligt yngre än 90 år! – och potentiellt lämna köpare respektive patienter helt i händerna på lurendrejare och kvacksalvare. Man skulle inte längre behöva fundera kring kliniska prövningar och evidens för effekt av läkemedel – så länge jag inte vet riskerna är det upp till användaren att förstå om det kan vara skadligt att ta mitt sålda preparat! Vilken fantastisk värld vi skulle återvända till…
Att sälja två produkter som till det yttre liknar varandra må innebära en risk för köparen – det är därför vi inte längre får sälja läkemedel som liknar godis (exempelvis maskmedel i form av choklad – bildgoogla!) eller ”mother’s little helper” – och har lett till krav om riskmärkning för en lång rad produkter för att undvika skador. Men det är inte vad dessa bröder har gjort. De har inte sålt ogräsmedel och salt – de har sålt mer eller mindre oprövade substanser med klart förväntade farmakologiska effekter vilka många gånger har varit känt riskabla med minimalt tagande av ett försäljaransvar (särskilt vad gäller opioider såsom fentanylanaloger!).
I en tid när okunniga individer som inte förstår att de saknar kunskap för att bedöma orsakssamband argumenterar att de för fram sanna argument helt och hållet baserade på anekdotiska uppgifter, och därmed förkastar all sammantagen kvalitativ vetenskaplig evidens (se exempelvis kommentarerna på denna vaccinblogg) måste det finnas någon rim och reson även i juridiken. Det finns ingen annan rimlig användning av fentanylanaloger annat än som missbruksmedel eller läkemedel – att då hävda att köparen ska skylla sig själv eftersom produkterna inte uttryckligen är olagliga finner jag osmakligt. Men så är jag inte heller försvarsadvokat utan kan ha ett betydligt enklare förhållande till min yrkesetik…
Vanligen diskuteras den enstaka procent av befolkningen som har högst förmögenhet när det kommer till befolkningsbegreppet ”1%-arna”, men det skulle lika väl kunna handla om svenskarna som genomför ”skönhetsingrepp”.
Vad som är viktigt att skilja på här är kirurgiska ingrepp som kräver legitimerad personal – vanligen i flera steg med läkare som kirurger och anestesiologer med specialutbildade medhjälpare som operationssjuksköterskor – och de som inte kräver annat än möjligen ospecificerad diplomering.
För även om det inte förväntas vara livshotande att fylla rynkorna med hyaluronsyra eller räta ut pannan med botulinumtoxin, tycks det som om oväntat få ens tänker på riskerna. Och det kan inte nog poängteras – att i kosmetiskt syfte injicera ämnen i huden kräver ingen som helst medicinsk utbildning!
För att behandla migrän, inkontinens eller cerebral pares med injektioner av botulinumtoxin förväntas i allmänhet erfarenhet av dylik (låt oss i alla fall säga av handledd) medicinsk behandling. Dock betraktas att strama upp en panna eller annan ansiktsmuskulatur som ”kosmetisk” intervention. Och även om en gomspalt inte förväntas behandlas av annat än legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, är det helt okej att vem som helst kan injicera ett av världens dödligaste toxiner för att släta ut våra kråksparkar…
Vad är egentligen rimligt? Och vilka konsekvenser ska den skattefinansierade vården hantera inom sina budgetramar?
Som farmakognost av ett mer grönt än mikroskopiskt (eller i fallet hyaluronsyra animaliskt) anslag har jag en tendens att tycka att leverpåverkan av örtmediciner hamnar högre på prioriteringslistan än frivillig, kosmetisk intervention av icke-legitimerad personal. Men jag inbillar mig att jag är ödmjuk nog att ändra mig för adekvata argument – så vad tycker egentligen svenska skattebetalare (som allra minst genom momsfrihet subventionerar medicinsk verksamhet)?
exilapotekare 