Hoppa till innehåll

Varför tar det så lång tid mellan vissa inlägg?

juli 14, 2014

Att upprätthålla en viss publiceringstakt kräver en hel del disciplin. Och det tar en hel del tid om man vill läsa in sig och kontrollera fakta för att försäkra sig om att man är villig att stå för det man skriver. Jag vill gärna tro att jag har en tämligen god disciplin, men tiden räcker helt enkelt inte alltid till – särskilt inte när statliga rapporter kan vara hundratals sidor långa, när det är svårt att få tag på referenser som inte tycks vara adekvata, och när ens uppmärksamhet blir distraherat av journalistiska skriverier och dålig reklam.

Under sommaren har frågan om paracetamols säkerhet och risker lyfts än en gång efter ett par publikationer om eventuellt samband mellan användning under graviditet och ADHD, en debattartikel i Aftonbladet och det tidigare larmet från Giftinformationscentralen. Under förra veckan lämnade PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) sitt utlåtande om huruvida studierna om den eventuella ADHD-kopplingen skulle ändra rekommendationerna för gravida. Svaret blev nej – det vetenskapliga underlaget stöder inte en förändring. Så vad är status quo? Läkemedelsverkets rekommendationer uppdaterades i februari i år och har sammanfattats på följande vis:

  • Generellt bör läkemedel användas i så liten utsträckning som möjligt under graviditet och varje läkemedelsbehandling ska vara medicinskt motiverad.
  • Vid tillfälliga/kortvariga smärttillstånd under graviditet bör andra metoder än läkemedel övervägas för att minska smärtan.
  • För gravida gäller fortfarande att läkemedel som innehåller paracetamol är förstahandsmedel vid smärttillstånd och feber.
  • Vid behov av smärtstillande läkemedel under graviditet under längre tid än några dagar bör en eventuell fortsatt läkemedelsbehandling diskuteras med läkare.
  • Läkemedelsgruppen NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), där bland annat ibuprofen, diklofenak och acetylsalicylsyra (mer än 100 mg/dag) ingår, ska pga. risken för missbildningar och missfall, endast ges efter noggrant övervägande under de första två tredjedelarna av graviditeten och skall inte alls användas i graviditetens sista tredjedel på grund av risk för cirkulationsstörningar hos barnet.

Smärta är bland de mest svårstuderade tillstånden vi har – det saknas i princip helt objektiva mätmöjligheter och orsakerna kan ha en mängd olika fysiologiska förklaringar. Läkemedlen för att behandla smärta är också alla behäftade med problem av ett eller annat slag – NSAID ökar risken för magsår, påverkar njurfunktionen och riskerna för hjärt/kärl-sjukdom; opiater är beroendeframkallande och överdosering eller felanvändning kan leda till död pga andningsuppehåll; paracetamol leder vid överdosering eller felanvändning till irreversibla leverskador.

Jag anser att den första punkten ovan inte är unik för gravida, utan gäller överhuvudtaget – läkemedel ska användas i så liten utsträckning som möjligt och varje behandling ska vara medicinskt motiverad. Konventionella läkemedel erhåller försäljningstillstånd efter att en värdering av dess risk-nytta faller ut med en övervikt för det senare, vilket naturligtvis gäller för den ansökta användningen.

Så på vilka grunder kom PRAC fram till att rekommendationen om paracetamol under graviditet inte behöver ändras pga publikationernas slutsatser om ökad risk för ADHD? De lämnar inte några vidare argument i sina mötesanteckningar, men studierna har ett par faktorer som gör att de bör tolkas med försiktighet. Båda studierna (Brandlistuen & al., 2013; Liew & al., 2014) är epidemiologiska kohortstudier, och som sådana kan de användas för att föreslå tänkbara samband men det är viktigt att komma ihåg att dylika studier aldrig kan bevisa samband. För att bedöma styrkan i sambandet behöver man utvärdera metoder och storleken på associationen noggrant.

I studien av Brandlistuen och medarbetare, som baseras på syskonjämförelser i en norsk kohort, har man inte studerat ett samband för ADHD. Man har jämfört bedömning av ett antal parametrar vid 3-årskontrollen för att undersöka barnens neurologiska utvecklingsnivå och sett att barn vars mödrar under graviditeten har använt paracetamol under minst 28 dagar presterade sämre. Författarna utpekar själva tre potentiella brister i upplägget: 1) möjlig selektionsbias pga lågt deltagande i kohorten, 2) att användningen varit självrapporterad, och 3) ingen dos-effekt har undersökts. Den sista invändningen är den allvarligaste ur ett potentiellt orsakssambandsperspektiv. Att paracetamolbelastningen mellan 1 tablett var tionde dag under graviditeten kontra 8 tabletter om dagen under nästan 1 månad skulle ge samma påverkan finner nog de flesta som osannolikt. Som vanligt avslutar författarna med att efterfråga fler studier.

I studien av Liew och medarbetare har man studerat en dansk kohort och upplägget har varit prospektivt, dvs blivande mödrar har under graviditeten fått lämna uppgifter om intag av paracetamol och man har sedan utvärderat förekomsten av ADHD-diagnoser och -medicinering vid 7 års ålder. Metodologiskt är detta mycket positivt. Resultatet för den relativa risken om den blivande modern använt paracetamol att uppvisa hyperkinetiska besvär är 37%, att ha recept på ADHD-medicinering 29%, och att uppvisa ADHD-förknippat beteende 13%. Dessa siffror har ofta citerats i rapporteringen av denna studie, men relativa risker säger ofta lite om hur stora effekterna egentligen är – för att bedöma effekten bör man alltid redovisa den absoluta risken. I denna studie är den absoluta risken att uppvisa ADHD-förknippat beteende om modern aldrig tagit paracetamol 25 fall per 1000, och om modern använt paracetamol 34 fall per 1000. Den ökade absoluta risken att uppvisa ADHD-beteenden efter paracetamolexponering är alltså 0,9%. Inte heller denna studie har kunnat ta hänsyn till graden av exponering.

Paracetamol är korrekt använt ett säkert läkemedel och tycks fortfarande vara det med minst risker vid användning under graviditet, särskilt ju närmre förlossningen man kommer.

Annonser

From → Uncategorized

Kommentera

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: